ΜονΠρΑθ 1685/18: Ομαδική ασφάλιση - Όροι. Περίπτωση όρου σε ομαδικό ασφαλιστήριο περί πρόσθετου ασφαλίστρου εξισορρόπησης. Με τον εξεταζόμενο συμβατικό όρο περί πρόσθετου «ασφαλίστρου εξισορρόπησης», η ενάγουσα δεν αναλαμβάνει να καλύψει τον ένδικο κίνδυνο από τα κεφάλαιά της, τα οποία σχηματίζει από το μεγάλο αριθμό των μελών της κοινωνίας των κινδύνων, αλλά ζητεί από το λήπτη της ασφάλισης να καλύψει τη διαφορά, που θα προκύπτει κάθε φορά, μεταξύ του τακτικού ασφαλίστρου και των αποζημιώσεων, που εκείνη θα έχει ήδη καταβάλει.Τα χαρακτηριστικά του εν λόγω συμβατικού όρου δεν συνάδουν με τα βασικά χαρακτηριστικά της σύμβασης ασφάλισης. Μοιάζουν περισσότερο με «διαχειριστική ασφάλιση», η οποία μόνο, κατ’ εξαίρεση επιτρέπεται να ασκείται από ασφαλιστική εταιρία στην περίπτωση της διαχείρισης των ομαδικών συνταξιοδοτικών κεφαλαίων προσωπικού επιχείρησης. Όμως, εν προκειμένω δεν είναι αυτή η πραγματική και νομική βάση της κρινόμενης αγωγής. Η εξεταζόμενη λοιπόν, συμβατική πρόβλεψη δεν λαμβάνει υπ’ όψη τα εύλογα συμφέροντα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου και έρχεται σε αντίθεση με το αρ. 2 παρ. 8 ν. 2496/1997 και, συνεπώς, η κρινόμενη αγωγή είναι απορριπτέα ως μη νόμιμη αναφορικά με την κύρια νομική βάση της.
ΜΟΝΟΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ 1685/2018
Πρόεδρος: Γ. Τζιώτης
Από τις διατάξεις των αρ. 1 παρ. 1, 2, 9 παρ. 1 και 27 παρ. 1 ν. 2496/1997 προκύπτει ότι με την ασφαλιστική σύμβαση, που αποδεικνύεται με έγγραφο, που εκδίδεται από τον ασφαλιστή, η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον αντισυμβαλλόμενο της (λήπτη της ασφάλισης) ή σε τρίτο, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωση της (ασφαλιστική περίπτωση), ότι ο λήπτης της ασφάλισης μπορεί να συμβληθεί στην ασφαλιστική σύμβαση με τον ασφαλιστή στο δικό του όνομα αλλά για λογαριασμό άλλου (τρίτου) προσώπου, που κατονομάζεται ή δεν κατονομάζεται στη σύμβαση, το οποίο είναι ο ασφαλισμένος και ότι στην ασφάλιση προσώπων το ασφάλισμα συνίσταται είτε στην καταβολή ορισμένου χρηματικού ποσού εφάπαξ ή σε περιοδικές προσόδους (ασφάλιση ποσού) είτε στην αποκατάσταση της συγκεκριμένης οικονομικής ζημίας που προήλθε εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος του ασφαλισμένου. Τα χαρακτηριστικά κάθε ασφάλισης είναι τα εξής: α) Ο κίνδυνος, δηλαδή η δυνατότητα επέλευσης ενός περιστατικού, που είναι σε θέση να δημιουργήσει ένα οικονομικό βάρος (οικονομική ανάγκη) είναι το βασικότερο χαρακτηριστικό της ασφάλισης. Χωρίς κίνδυνο δεν υπάρχει ασφάλιση. Από τη φύση της η ασφαλιστική σύμβαση εμπεριέχει την αβεβαιότητα ως προς το αν ή πότε θα καταβληθεί το ασφάλισμα. Κίνδυνος, λοιπόν, είναι η επέλευση ενός περιστατικού, που είτε είναι αβέβαιο αν θα επέλθει, είτε είναι αβέβαιο το πότε θα επέλθει και το οποίο, πιθανόν, να επιφέρει δυσμενείς οικονομικές συνέπειες. β) Η ένωση προσώπων που είναι εκτεθειμένα σε ομοειδείς, κατά κανόνα κινδύνους (κοινωνία των κινδύνων), την οποία προϋποθέτει το αξίωμα του «μεγάλου αριθμού». Κάθε ασφάλιση βασίζεται στο αξίωμα του «μεγάλου αριθμού» (των μελών της κοινωνίας των κινδύνων), δηλαδή στον κατακερματισμό του κινδύνου, που, σύμφωνα με το νόμο των πιθανοτήτων, πραγματοποιείται σε βάρος ενός πολύ μικρότερου αριθμού προσώπων από όσα απειλεί. Βασίζεται, λοιπόν, η ασφάλιση στο «νόμο των πιθανοτήτων», που επιτρέπει να υπολογίζεται με μαθηματική ακρίβεια το ύφος του ασφαλίστρου. γ) Η μετάθεση των κινδύνων στο φορέα της ασφάλισης. δ) Η δυνατότητα δημιουργίας οικονομικού βάρους (οικονομικής ανάγκης) από την επέλευση του κινδύνου (στενή ή χαλαρή αναφορά της ασφάλισης προς οικονομική ανάγκη. ε) Το αντάλλαγμα για την κάλυψη της οικονομικής ανάγκης (ασφάλιστρο ή εισφορά). Κύρια ενοχική υποχρέωση του λήπτη της ασφάλισης, που βρίσκεται σε σχέση παροχής - αντιπαροχής με την ανάληψη του κινδύνου από τον ασφαλιστή, είναι η καταβολή ασφαλίστρου. Το ύψος του ασφαλίστρου κάθε ασφάλισης δεν αρκεί να έχει υπολογισθεί απλώς από τον ασφαλιστή αλλά πρέπει και να έχει συμπεριληφθεί στο περιεχόμενο των ασφαλιστικών συμβάσεων, ήτοι να έχει συμφωνηθεί μεταξύ του ασφαλιστή και του λήπτη της ασφάλισης. Η συμφωνία για το ασφάλιστρο μπορεί να αναφέρεται τόσο στο καθαρό ασφάλιστρο όσο και στις υπόλοιπες επιβαρύνσεις, το άθροισμα των οποίων αποτελεί το μεικτό ασφάλιστρο. Αν δεν έχει προβλεφθεί ασφάλιστρο στη σύμβαση θα πρέπει κατά περίπτωση είτε να κριθεί άκυρη η σύμβαση, καθόσον λείπει ένα συστατικό στοιχείο αυτής είτε, ανάλογα με το είδος της ασφάλισης να υπολογισθεί το σύνηθες ασφάλιστρο. Χαρακτηριστικό της ασφάλισης με ασφάλιστρο είναι η σταθερότητα του ύψους του ασφαλίστρου κατά κανόνα σε όλη τη διάρκεια της ασφάλισης (βλ. Κ. Νούσια σε I. Ρόκα «Ασφαλιστική Σύμβαση, Κατ’ άρθρο ερμηνεία του ν. 2496/1997», 2014, αρ. 6 αριθ. 11 σελ. 124) στ) Η νομική αξίωση κατά του φορέα ασφάλισης προς ασφαλιστική παροχή. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η διάταξη του αρ. 33 παρ. 1 ν. 2496/1997 (ΑσφΝ), που καθιστά «ημιαναγκαστικού» δικαίου το σύνολο των διατάξεων του νόμου αυτού, με την έννοια ότι, αν δεν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον ΑσφΝ, δεν επιτρέπεται με την ασφαλιστική σύμβαση να περιοριστούν τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, παρά μόνο να διευρυνθούν. Μεταξύ, λοιπόν, των «ημιαναγκαστικού» δικαίου διατάξεων του ΑσφΝ είναι και το αρ. 2 παρ. 8, το οποίο ορίζει ότι όλοι οι όροι του ασφαλιστηρίου πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τα εύλογα συμφέροντα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου και να γράφονται με σαφήνεια και με ευδιάκριτα στοιχεία. Εξάλλου, ασφαλιστική επιχείρηση είναι η επιχείρηση, που έχει αποκλειστικό αντικείμενο τις ασφαλιστικές εργασίες (βλ. αρ. 2 παρ. 1 εδ. α΄ ν.δ. 400/1970, πριν την κατάργηση και αντικατάστασή του από τα αρ. 1-3 ν. 4364/2016). Η κύρια δε ασφαλιστική εργασία της ασφαλιστικής επιχείρησης είναι η σύναψη ασφαλιστικών (πρωτασφαλιστικών) συμβάσεων με σκοπό την ασφαλιστική κάλυψη κινδύνων (άσκηση ιδιωτικής ασφάλισης για δικό της λογαριασμό), των οποίων τα ουσιώδη χαρακτηριστικά εκτέθηκαν ανωτέρω. Μεταξύ των συμβάσεων, που επιτρέπεται να συνάπτει μια ασφαλιστική επιχείρηση, είναι και η «ομαδική ασφάλιση», για την οποία δεν υπάρχει νομοθετική πρόβλεψη και ο νόμος δεν δίδει ειδικά την έννοια του όρου, αλλά μόνον αποσπασματικά στο αρ. 29 παρ. 3 ν. 2496/1997, όπου γίνεται λόγος για την εξαγορά της ομαδικής ασφάλισης. Πρόκειται, λοιπόν, για μορφή ασφάλισης με την οποία, με μία ασφαλιστική σύμβαση ιδρύονται περισσότερες ασφαλιστικές σχέσεις, έτσι ώστε να υπάρχουν απέναντι στον ασφαλιστή ένας αντισυμβαλλόμενος και πολλοί ασφαλισμένοι, οι οποίοι κάτω από τις ίδιες προϋποθέσεις υπόκεινται στους ίδιους κινδύνους. Η ομαδική ασφάλιση, μπορεί να αφορά το προσωπικό μιας επιχείρησης ή και κάποια άλλη κατηγορία προσώπων και λειτουργεί κυρίως ως ασφάλιση ποσού, με την έννοια ότι ο ασφαλιστής υποχρεώνεται να καταβάλει σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου ένα ορισμένο χρηματικό ποσό στο δικαιούχο του ασφαλίσματος (τρίτο). Στην περίπτωση αυτή ο τελευταίος, το δικαίωμα του οποίου τελεί υπό την αναβλητική αίρεση της πλήρωσης των όρων της σύμβασης (αρ. 201 επ. ΑΚ), έχει άμεσο, ίδιο και αποκλειστικό δικαίωμα να απαιτήσει από τον υποσχεθέντα ασφαλιστή (και όχι από τον αντισυμβαλλόμενο - δέκτη της υπόσχεσης), το συμφωνηθέν ασφάλισμα σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου (ασφαλιστική περίπτωση) και πλήρωσης των όρων της σύμβασης. Πρόκειται περί γνήσιας ομαδικής ασφάλισης, η οποία λειτουργεί ως γνήσια σύμβαση υπέρ τρίτου (αρ. 411 ΑΚ), κατά την οποία, όταν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση, υπό τους όρους που ορίζει η σύμβαση, ο δικαιούχος τρίτος αποκτά το ασφάλισμα εξ ιδίου δικαίου και δικαιούται να ασκήσει απευθείας αγωγή κατά του υποσχεθέντος (ασφαλιστή) και να απαιτήσει την προς αυτόν καταβολή της υποσχεθείσας παροχής (βλ. ΑΠ 162/2017, ΑΠ 11/2006, ΑΠ 1895/2008 ΤΝΠ Νόμος). Κατ’ εξαίρεση, πάντως, βάσει ειδικής νομοθετικής πρόβλεψης, επιτρέπεται σε ασφαλιστική επιχείρηση να ασκεί «διαχειριστική ασφάλιση» δηλαδή μια επενδυτικής φύσης εργασία, η οποία δεν έχει σχέση με την κλασική μορφή ομαδικής ασφάλισης με την έννοια της ανάληψης ασφαλιστικού κινδύνου εκ μέρους της ασφαλιστικής επιχείρησης. Ειδικότερα, σύμφωνα με το αρ. 13 κεφ. VII παρ. 2 α΄ ν.δ. 400/ 1970 «Περί ιδιωτικής επιχειρήσεως ασφαλίσεως» επιτρέπεται στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις να συμβάλλονται με άλλη επιχείρηση ή νομικό πρόσωπο για τη διαχείριση των ομαδικών συνταξιοδοτικών κεφαλαίων του προσωπικού της.