ΠολΠρΑθ 717/17 : Αεροπορικό δυστύχημα. Κατασκευαστικά σφάλματα. Ευθύνη από πρόστηση. Πτώση αεροσκάφους με συνέπεια το θανάσιμο τραυματισμό 115 επιβατών και του εξαμελούς πληρώματος. Αγωγή αποζημίωσης της αεροπορικής εταιρίας κατά της κατασκευάστριας εταιρίας. Αγωγή ανατοκισμού. Η ενάγουσα ισχύριζεται ότι η πτώση του αεροσκάφους οφείλεται σε υπαιτιότητα της εναγομένης και ειδικότερα σε σοβαρότατα κατασκευαστικά σφάλματα του αεροσκάφους, τα οποία και γνώριζε η εναγομένη. Αποδείχθηκε όμως, ότι το επίδικο ατύχημα επήλθε από πράξεις και παραλείψεις των προστηθέντων της ενάγουσας, που δεν τήρησαν τιις τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας, όπως αυτές επιβάλλονται από τα εγχειρίδια λειτουργίας της κατασκευάστριας εταιρείας. Αναθεώρηση του εγχειριδίου πτήσεων για τον εν λόγω τύπο αεροσκάφους. Απορρίπτει την αγωγή ως κατ' ουσίαν αβάσιμη.
ΠΟΛΥΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ 717/2017
Πρόεδρος: Χ. Τσαγγαρού
Εισηγητής: Ε. Αγγελίδης
[...] Η από 27.05.2013 υπό στοιχείο [Α] αγωγή, με αριθμό κατάθεσης …/2013 συνεκφωνήθηκε και θα συνεκδικασθεί, λόγω της μεταξύ τους προφανούς συνάφειας, με την από 27.05.2013 υπό στοιχείο [Β] αγωγή, με αριθμό κατάθεσης .../2013, καθώς με τη δεύτερη αγωγή ζητείται ανατοκισμός των αιτουμένων με την πρώτη αγωγή κονδυλίων.
Από το συνδυασμό των διατάξεων των άρθρων 223 και 295 παρ. 1 ΚΠολΔ προκύπτει ότι ο ενάγων μπορεί να περιορίσει το αίτημα της αγωγής και ότι ο περιορισμός αυτός συνιστά μερική παραίτηση από το δικόγραφο της αγωγής κατά το αίτημα που περιορίστηκε, το οποίο θεωρείται από την αρχή ότι δεν ασκήθηκε. Με την παραίτηση, όμως, δεν πρέπει να προκαλείται αοριστία ως προς το υπόλοιπο τμήμα της αγωγής, που εμποδίζει τη συγκεκριμενοποίηση της διαφοράς, η οποία έχει αχθεί σε δικαστική κρίση. Από το άρθρο 216 ΚΠολΔ, σε συνδυασμό με τα ανωτέρω άρθρα, συνάγεται, ότι όταν το αγωγικό αίτημα συντίθεται από περισσότερα, κονδύλια, ο περιορισμός του επιχειρείται παραδεκτά μόνον εφόσον διευκρινίζεται. σε ποια κονδύλια αφορά ή όταν περιορίζεται αναλόγως κατά ποσοστά του όλου αιτήματος και επέρχεται έτσι αντίστοιχη μείωση όλων των κονδυλίων. Άλλως η αγωγή είναι αόριστη και ανεπίδεκτη δικαστικής, εκτίμησης (ΑΠ Ολ 30/2007, ΑΠ Ολ 6/1997, ΑΠ 32/2013, ΑΠ 337/2003, ΕφΑθ 58/2012, ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ).
Η ενάγουσα άσκησε αρχικά κατά της εναγομένης ενώπιον αυτού του Δικαστηρίου, την από 18.08.2006 με αριθμό κατάθεσης …/2006 αγωγή. Από το δικόγραφο της ως άνω πρώτης αγωγής παραιτήθηκε νόμιμα εγείροντας την από 29.7.2008 αγωγή με αριθμό κατάθεσης …/2008. Η παραίτηση από την αρχική αγωγή έγινε δια του δικογράφου της δεύτερης αγωγής. Η δεύτερη αγωγή επιδόθηκε νόμιμα και εμπρόθεσμα στην εναγόμενη δια του αρμοδίου Εισαγγελέα Πρωτοδικών στις 06.08.2008, όπως προκύπτει από την προσκομιζόμενη υπ' αριθμ. .../06.08.2008 έκθεση επιδόσεως του Δικαστικού Επιμελητή του Πρωτοδικείου Αθηνών ... Το διεκδικούμενο ποσό της πιο πάνω αγωγής ήταν 102.080.000,00 € και δη ποσό 88.312.000,00 € για διαφυγόντα κέρδη, ποσό 3.768.000,00 € για θετική ζημία και ποσό 10.000,000,00 € για χρηματική ικανοποίηση ηθικής βλάβης νομιμοτόκως από την κοινοποίηση της αγωγής και μέχρις ολοσχερούς εξοφλήσεως. Κατά τη συζήτηση της 2ης ως άνω αγωγής η ενάγουσα έτρεψε το καταψηφιστικό της αίτημα σε αναγνωριστικό και το περιόρισε για ποσό 255.000,00 €, ήτοι παραιτήθηκε του δικογράφου για το υπόλοιπο ποσό των 101.825.000,00 €. Η τροπή και ο περιορισμός του αιτήματος έγινε με τις προτάσεις της στις 15.03.2012. Η αγωγή αυτή συζητήθηκε στο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, στις 05.04.2012 και επ' αυτής εκδόθηκε η με αριθμό 1435/2013 απόφαση του παραπάνω Δικαστηρίου που την απέρριψε ως αόριστη. Με την από 20.06.2012 3η αγωγή, με αριθμό κατάθεσης .../2012 η ενάγουσα έγειρε εκ νέου το αίτημα να αναγνωριστεί ότι η εναγόμενη οφείλει να της καταβάλλει για τις πιο πάνω περιγραφόμενες αιτίες το υπόλοιπο ποσό των 101.825.000,00 €, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής, που προηγήθηκε στις 06.08.2008, άλλως από την επίδοση της παρούσας αγωγής και μέχρις ολοσχερούς εξοφλήσεως. Η αγωγή αυτή (με αριθμό κατάθεσης …/2012), που προσδιορίστηκε για τη δικάσιμο της 12.03.2015 επιδόθηκε νόμιμα και εμπρόθεσμα δια του Εισαγγελέα Πρωτοδικών Αθηνών στις 10.09.2012, όπως προκύπτει από την με αριθμ. …/10.09.2012 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή του Πρωτοδικείου Αθηνών …. Με την υπό κρίση αγωγή η ενάγουσα δηλώνει ότι παραιτείται του δικογράφου της 2ης αγωγής της με αριθμό …/2008, καθώς και από το δικόγραφο της 3ης αγωγής της με αριθμό …/2012, προς το σκοπό έγερσης της παρούσας 4ης αγωγής της με αριθμό κατάθεσης …/2013.
Στην κρινόμενη, λοιπόν, από 27.05.2013, με αριθμό κατάθεσης …/2013 υπό στοιχείο [Α] αγωγή, η ενάγουσα αεροπορική εταιρεία ισχυρίζεται ότι υπό την προηγούμενη, επωνυμία της «… Airways Limited», λειτουργούσε με αντικείμενο δραστηριότητας τις αεροπορικές μεταφορές προσώπων και πραγμάτων. Ότι μεταξύ των αεροσκαφών που εκμεταλλευόταν ήταν και το με στοιχεία κυπριακού νηολογίου … αεροσκάφος τύπου Β 737-300, του οποίου κατασκευάστρια εταιρεία ήταν η εναγομένη, και το οποίο της είχε παραχωρήσει με σύμβαση leasing η εταιρεία «… GmbH». Ότι στις 14.8.2008 το άνω αεροσκάφος αναχώρησε από τη Λάρνακα της Κύπρου με προορισμό την Πράγα, με ενδιάμεσο σταθμό την Αθήνα, πλην όμως κατέπεσε στο Γραμματικό Αττικής, με συνέπεια να τραυματιστούν θανάσιμα οι 115 επιβάτες και τα 6 μέλη του πληρώματος που επέβαιναν σε αυτό. Ότι η πτώση του αεροσκάφους οφείλεται σε υπαιτιότητα της εναγομένης, και ειδικότερα σε σοβαρότατα κατασκευαστικά σφάλματα του αεροσκάφους τα οποία, αναλυτικά αναφέρονται στην αγωγή, και τα οποία η εναγομένη γνώριζε, πλην όμως δεν έπραξε τίποτα για να τα διορθώσει. Ότι, συνεπεία του ατυχήματος υπέστη αποθετική ζημία ύψους 88.312.000,00 € και θετική ζημία ύψους 3.768.000,00 €, καθώς και ηθική βλάβη προς αποκατάσταση της οποίας η εναγομένη υποχρεούται να της καταβάλει το ποσό των 10.000.000,00 €. Με βάση τα ως άνω πραγματικά περιστατικά, ζητά με το δικόγραφο της αγωγής της, να υποχρεωθεί η εναγομένη να της καταβάλει με βάση τις διατάξεις του Ν 2251/1994 και εκείνες περί αδικοπραξιών, το συνολικό ποσό των 88.312.000 € για διαφυγόντα κέρδη, το συνολικό ποσό των 3.768,000,00 € για θετική ζημία, καθώς και το ποσό των 10.000.000,00 €, για χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης, νομιμοτόκως ως αναφέρεται στην αγωγή, να κηρυχθεί η απόφαση προσωρινά εκτελεστή και να καταδικαστεί η εναγόμενη στα δικαστικά της έξοδα.
Με το άνω περιεχόμενο, η αγωγή αρμοδίως εισάγεται να δικαστεί ενώπιον του παρόντος δικαστηρίου, κατά την προκειμένη τακτική διαδικασία (άρθρα 18 παρ. 1, 35 ΚΠολΔ). Η ενάγουσα με τις νομίμως κατατεθειμένες προτάσεις της, και με σχετική δήλωση της πληρεξούσιας δικηγόρου της που περιλαμβάνεται στις προτάσεις της και καταχωρήθηκε στα πρακτικά, αρχικά έτρεψε τα καταψηφιστικά αιτήματα της αγωγής σε αναγνωριστικά και στη συνέχεια περιόρισε αυτά ως εξής: α) το αίτημα της αγωγής για διαφυγόντα κέρδη από το ποσό των 88.312.000,00 € στο ποσό των 30.000,00 €, β) το αίτημα της αγωγής για θετικές ζημίες από το ποσό των 3.768.000,00 € στο ποσό των 30.000,00 € και γ) το αίτημα της αγωγής για χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης από το ποσό των 10.000.000,00 € στο ποσό των 30.000,00 €, παραιτουμένη μερικώς του δικογράφου της αγωγής ως προς τα υπόλοιπα ποσά, αιτουμένη, συνεπώς να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγομένης να της καταβάλει τα παραπάνω ποσά (30.000,00 + 30.000,00 + 30.000,00). Ο περιορισμός αυτός του αιτήματος της αγωγής, αναφορικά με τα διαφυγόντα κέρδη και τη θετική ζημία είναι αόριστος, διότι το κάθε αγωγικό αίτημα, εν προκειμένω, αποτελείται από περισσότερα κονδύλια και η ενάγουσα ουδόλως διευκρινίζει σε ποια κονδύλια αφορά ο περιορισμός, αλλά αντίθετα ο άνω περιορισμός είναι γενικός, χωρίς ειδικότερο προσδιορισμό του ποσού για τις επιμέρους αξιώσεις, δεν δηλώνεται ούτε ότι το αίτημα περιορίζεται αναλόγως κατά ποσοστό του όλου αιτήματος, δεν καθίσταται εφικτός ο καθορισμός των αποδείξεων και δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθεί, σε περίπτωση που γίνουν δεκτές οι αγωγικές αξιώσεις, το οφειλόμενο ποσό από κάθε αιτία, προκειμένου να επιδικαστεί στην ενάγουσα. Συνεπώς η αγωγή ως προς τα παραπάνω αιτήματα καθίσταται απορριπτέα ως απαράδεκτη λόγω αοριστίας. Κατά το μέρος που η υπό κρίση αγωγή στηρίζεται στις διατάξεις του Ν 2251/1994, περί ευθύνης παραγωγού λόγω ελαττωματικότητας του προϊόντος (άρθρα 6 παρ. 1-2, 5, 7 και 10, 7 παρ. 1-3, 5, 7 και 8 Ν 2251/1994), είναι απορριπτέα ως μη νόμιμη, προεχόντως διότι η ενάγουσα ως εμπορική εταιρία δεν εμπίπτει στην έννοια του καταναλωτή. Κατά τα λοιπά είναι νόμιμη, στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 299, 914, 932, 346 ΑΚ, 70, 176 ΚΠολΔ. Σημειώνεται ότι μετά την τροπή του αιτήματος της αγωγής από καταψηφιστικό σε αναγνωριστικό, κατά τα ανωτέρω λεχθέντα, τα αίτημα περί κηρύξεως της αποφάσεως προσωρινά εκτελεστής κατέστη μη νόμιμο, καθόσον προσωρινά εκτελεστές κηρύσσονται μόνο οι καταψηφιστικές αποφάσεις. Πρέπει, επομένως, να ερευνηθεί περαιτέρω ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα, δεδομένου ότι η ενάγουσα έχει καταβάλει το ανάλογο τέλος δικαστικού ενσήμου με τα αντιστοιχούντο σε αυτό ποσοστά υπέρ τρίτων (βλ. το υπ’ αριθμ. ... διπλότυπο της … ΔΟΥ Αθηνών που προσκομίζει).
Η ενάγουσα άσκησε αρχικά κατά της εναγόμενης ενώπιον αυτού του Δικαστηρίου την από 28.07.2011 με αριθμό κατάθεσης …/29.07.2011 αγωγή ανατοκισμού κατά της ιδίας ως εναγομένης, η οποία προσδιορίστηκε για συζήτηση κατά τη δικάσιμο της 05.04.2012, και επιδόθηκε νόμιμα στις 07.09.2011, όπως προκύπτει από την με αριθμ. …/07.09.2011 έκθεση επίδοσης του Δικαστικού Επιμελητή του Πρωτοδικείου Αθηνών ... Με την αγωγή αυτή, αιτήθηκε ανατοκισμό, δηλαδή την καταβολή τόκων επί των τόκων της αρχικής ως άνω υπ' αριθμ. 2 κύριας αγωγής της και ειδικότερα: (α) τόκους υπερημερίας ποσού 16.333.485,00 € επί του δια της κύριας αγωγής αιτουμένου κονδυλίου διαφυγόντων κερδών εκ ποσού 88.312.000,00 €, (β) τόκους υπερημερίας ποσού 696.899,00 € επί του δια της κύριας αγωγής κονδυλίου θετικής ζημίας εκ ποσού 3.768.000,00 € και (γ) τόκους υπερημερίας ποσού 1.849.520,00 € επί του αγωγικού κονδυλίου ηθικής βλάβης της κύριας αγωγής εκ ποσού 10.000.000,00 €.
Με τις προτάσεις που προκατέθεσε στις 15.03.2012 εν όψει της δικασίμου της 05.04.2012 περιόρισε το αγωγικό αίτημα σε ποσό 190.000,00 € παραιτούμενη του δικογράφου ως προς το επιπλέον ποσό, ύψους 18.689.904,00 €. Επί της εν λόγω αγωγής ανατοκισμού εκδόθηκε η με αριθμό 1435/2013 απόφαση του ΠΠρΑθ που την απέρριψε ως αόριστη. Την ως άνω αγωγή ανατοκισμού επανέφερε η ενάγουσα με την από 09.08.2012 και με αριθμό κατάθεσης …/2012 νέα αγωγή ανατοκισμού, νομίμως εντός εξαμήνου, και έγειρε εκ νέου το αίτημα να αναγνωριστεί ότι η εναγόμενη οφείλει να της καταβάλλει για τις πιο πάνω περιγραφόμενες αιτίες το υπόλοιπο ποσό των 18.689.904,00 € ως τόκους υπερημερίας επί του συνολικού ποσού που αιτήθηκε με την υπ' αριθμ. 2 κυρία αγωγής της, με αριθμό κατάθεσης …/2008, που έλαβε χώρα στις 19.09.2009, ήτοι από 20.09.2009 μέχρι 15.04.2011, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής και μέχρις ολοσχερούς εξοφλήσεως. Την 2η αγωγή ανατοκισμού, επέδωσε νόμιμα και εμπρόθεσμα στην εναγόμενη, όπως προκύπτει και από την με αριθμ. …/03.09.2012 έκθεση επίδοσης του Δικαστικού Επιμελητή στο Πρωτοδικείο Αθηνών …. Με την υπό κρίση αγωγή η ενάγουσα δηλώνει ότι παραιτείται του δικογράφου της 1ης αγωγής ανατοκισμού με αριθμό …./2011, καθώς και από το δικόγραφο της 2ης αγωγής ανατοκισμού με αριθμό …/2012, προς το σκοπό έγερσης της παρούσας 3ης αγωγής ανατοκισμού.
Η ενάγουσα, λοιπόν, με την κρινόμενη από 27.05.2013 και με αριθμό κατάθεσης …/2013 υπό στοιχείο [Β] αγωγή, επικαλούμενη την εμπορική ιδιότητα αμφότερων των διάδικων πλευρών ζητεί, με το δικόγραφο της αγωγής της, να υποχρεωθεί η εναγόμενη να της καταβάλει: α) το ποσό των 16.333,485,00 € ως τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου διαφυγόντων κερδών, που ζητείται με την άνω αναφερόμενη (υπό στοιχείο [Α] αγωγή της), ποσού 88.312,000,00 €, για την περίοδο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής που έλαβε χώρα την 19.6.09, ήτοι από 20.6.09 μέχρι 15.4.11, και νομιμοτόκως από την επίδοση της κρινόμενης αγωγής, β) το ποσό των 696.899,00 €, ως τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου θετικής ζημίας ποσού 3.768.000,00 €, που ζητείται με την άνω αναφερόμενη (υπό στοιχείο [Α] αγωγή της), για την περίοδο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής, που έλαβε χώρα την 19.6.09, ήτοι από 20.6.09 μέχρι 15.04.11, και νομιμοτόκως από την επίδοση της κρινόμενης αγωγής και γ) το ποσό των 1.849.520,00 € ως τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου ηθικής βλάβης ποσού 10.000.000,00 €, για την περίοδο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής, που έλαβε χώρα την 19.6.09, ήτοι, από 20.6.09 μέχρι 15.04.11, και νομιμοτόκως από την επίδοση της κρινόμενης αγωγής, να κηρυχθεί η απόφαση προσωρινά εκτελεστή και να καταδικαστεί η εναγόμενη στα δικαστικά της έξοδα. Με το περιεχόμενο αυτό η αγωγή αρμοδίως εισάγεται για να δικαστεί ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου, στο οποίο εκκρεμεί και η άνω υπό στοιχείο [Α] αγωγή, παρεπόμενο αίτημα της οποίας, περί καταβολής τόκων, εισάγεται να δικαστεί με την παρούσα αγωγή. Η ενάγουσα με τις νομίμως κατατεθειμένες προτάσεις της, και με σχετική δήλωση της πληρεξούσιας δικηγόρου της που περιλαμβάνεται στις προτάσεις της και καταχωρήθηκε στα πρακτικά, αρχικά έτρεψε τα καταψηφιστικά αιτήματα της αγωγής σε αναγνωριστικά και στη συνέχεια περιόρισε αυτά ως εξής: α) το αίτημα της αγωγής για τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου διαφυγόντων κερδών από το ποσό των 16.333.485,00 € στο ποσό των 30.000.00 €, β) το αίτημα της αγωγής για τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου θετικής ζημίας από το ποσό των 696.899,00 € στο ποσό των 30.000.00 € και γ) το αίτημα της αγωγής για τόκους υπερημερίας του οφειλομένου κεφαλαίου ηθικής βλάβης από το ποσό των 1.849.520,00 € στο ποσό των 30.000,00 €, παραιτούμενη μερικώς του δικογράφου της αγωγής ως προς τα υπόλοιπα ποσά, αιτουμένη, συνεπώς να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγομένης να της καταβάλει τα παραπάνω ποσά (30.000,00 + 30.000,00 + 30.000,00). Με το παραπάνω περιεχόμενο η αγωγή είναι νόμιμη στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 296, 346 ΑΚ, 111 ΕισΝΑΚ, 70, 176 ΚΠολΔ. Σημειώνεται ότι μετά την τροπή του αιτήματος της αγωγής από καταψηφιστικό σε αναγνωριστικό, κατά τα ανωτέρω λεχθέντα, το αίτημα περί κηρύξεως της αποφάσεως προσωρινά εκτελεστής κατέστη μη νόμιμο, καθόσον προσωρινά εκτελεστές κηρύσσονται μόνο οι καταψηφιστικές αποφάσεις. Πρέπει, επομένως, να ερευνηθεί περαιτέρω, ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα, δεδομένου ότι η ενάγουσα έχει καταβάλει το ανάλογο τέλος δικαστικού ενσήμου με τα αντιστοιχούντο, σε αυτό ποσοστά υπέρ τρίτων (βλ. το υπ' αριθμ. …. διπλότυπο της …. ΔΟΥ Αθηνών που προσκομίζει).
Από τις καταθέσεις των μαρτύρων απόδειξης και ανταπόδειξης που εξετάστηκαν ενόρκως στο ακροατήριο, από την με αριθμό …/25.07.2016 ένορκη βεβαίωση του Λ.Γ., ενώπιον της συμβολαιογράφου Αθηνών Σ.Α. που νομίμως προσκομίζει μετ' επικλήσεως η ενάγουσα και λήφθηκε ύστερα από νομότυπη και εμπρόθεσμη κλήτευση της εναγόμενης (βλ. την προσκομιζόμενη μετ' επικλήσεως υπ' αριθμ. …/11.07.2016 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή στο Πρωτοδικείο Αθηνών …), από την με αριθμό …/02.09.2016 ένορκη Βεβαίωση του K.M. ενώπιον του συμβολαιογράφου Αθηνών …. που νομίμως προσκομίζει μετ' επικλήσεως η εναγόμενη και λήφθηκε ύστερα από νομότυπη και εμπρόθεσμη κλήτευση της ενάγουσας (βλ. την προσκομιζόμενη μετ' επικλήσεως υπ' αριθμ. …./22.08.2016 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή στο Πρωτοδικείο Αθηνών …..), από όλα τα έγγραφα, που νομίμως προσκομίζονται μετ' επικλήσεως από τους διαδίκους, είτε προς άμεση απόδειξη είτε για τη συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων (άρθρα 336 § 3, 339, 395 και 432 επ. ΚΠολΔ), μεταξύ των οποίων και τα δημόσια έγγραφα της προηγηθείσας ποινικής προδικασίας, ορισμένα εκ των οποίων αναφέρονται ειδικώς κατωτέρω, δίχως να παραλείπεται κάποιο κατά την ουσιαστική κρίση της ένδικης διαφοράς, όπως επίσης από τα διδάγματα της κοινής πείρας, τα οποία λαμβάνονται υπόψη και αυτεπαγγέλτως από το Δικαστήριο (άρθρο 336 § 4 ΚΠολΔ), αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά:
Η ενάγουσα, υπό την προηγούμενη επωνυμία της «… Airways Limited», είχε μισθώσει από την ιδιοκτήτρια εταιρία με την επωνυμία «S. KG», η οποία το παραχώρησε με σύμβαση leasing, στις 30-01-2003 (κύρια σύμβαση leasing) στην εταιρία με την επωνυμία «… GmbH», η οποία με τη σειρά της το παραχώρησε με μίσθωση leasing (sub-lease agreement) στην “…”, το αεροσκάφος με στοιχεία κυπριακού νηολογίου …, τύπου Β 737-300, κατασκευάστρια εταιρεία του οποίου ήταν η εναγομένη. Το παραπάνω αεροσκάφος, στις 14.08.2005 και ώρα 09:07 αναχώρησε από την Λάρνακα, της Κύπρου, με προορισμό την Πράγα της Δημοκρατίας της Τσεχίας, μέσω Αθηνών. Το αεροσκάφος έλαβε εξουσιοδότηση να ανέλθει στα 34.000 ft (πόδια) και να συνεχίσει κατ' ευθείαν προς το Ραδιοβοήθημα της Ρόδου (RDS VOR). Καθώς το αεροσκάφος διήρχετο ανερχόμενο τα 16.000 ft, ο Κυβερνήτης του επικοινώνησε με την Επιμελητεία Πτήσεων της ενάγουσας εταιρίας και ανέφερε ότι είχε ένα Προειδοποιητικό Σήμα Διαμόρφωσης Απογείωσης (Τake off Configuration Warning), καθώς και ένα πρόβλημα στο σύστημα Ψύξης Συσκευών (Εquipment Cooling). Διάφορες επικοινωνίες έλαβαν χώρα μέσα στα επόμενα οκτώ λεπτά, σχετικά με τα ανωτέρω προβλήματα, μεταξύ του Κυβερνήτη και της Επιμελητείας Πτήσεων της ενάγουσας, οι οποίες τερματίσθηκαν τη στιγμή που το αεροσκάφος ανερχόμενο διήρχετο από τα 28.900 ft. Στη συνέχεια, δεν υπήρχε ραδιοτηλεφωνική επικοινωνία των σταθμών εδάφους με το αεροσκάφος. Στη διάρκεια της ανόδου, σε ύψος περίπου 18.200 ft, έπεσαν οι μάσκες οξυγόνου στον θάλαμο επιβατών. Το αεροσκάφος οριζοντιώθηκε στα 34.000 ft και συνέχισε την πτήση του σύμφωνα με τα στοιχεία του δρομολογίου, τα οποία είχαν προτοποθετηθεί στον υπολογιστή του αεροσκάφους από το έδαφος. Την ώρα 10:21, το αεροσκάφος διήλθε πάνω από το Ραδιοβοηθήμα Κέας (ΚΕΑ VOR), στην συνέχεια πάνω από τον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών «Ελ. Βενιζέλος», (ΔΑΑ) και κατόπιν εισήλθε στο Ίχνος της Δημοσιευμένης Διαδικασίας Κράτησης (Ηοlding Pattern) του ΚΕΑ VOR στις 10:38. Από τη στιγμή εκείνη το αεροσκάφος άρχισε να κάνει κυκλικές κινήσεις πάνω από το ΔΑΑ. Στις 11:24, στη διάρκεια του έκτου κύκλου στο Ίχνος Κράτησης, δηλαδή στον έκτο κύκλο πάνω από το ΔΑΑ, το Β 737 αναχαιτίστηκε από δύο F-16 της Πολεμικής Αεροπορίας (ΠΑ). Ο ένας εκ των χειριστών των F-16 παρατήρησε το αεροσκάφος από πολύ κοντά και στις 11:32 ανέφερε ότι η θέση του Κυβερνήτη ήταν κενή, η θέση του Συγκυβερνήτη ήταν κατειλημμένη από ένα άτομο που είχε γύρει μπροστά πάνω από το χειριστήριο, οι μάσκες οξυγόνου των επιβατών αιωρούνταν και τρεις επιβάτες στον θάλαμο επιβατών ήταν καθισμένοι και φορούσαν μάσκες οξυγόνου. Δεν παρατηρήθηκε εξωτερική ζημιά ή πυρκαγιά και το αεροσκάφος δεν απαντούσε στις κλήσεις δια του ασυρμάτου. Στις 11:49, ο χειριστής του F-16 ανέφερε ότι ένα άτομο που δεν φορούσε μάσκα οξυγόνου εισήλθε στον θάλαμο διακυβέρνησης και κάθισε στη θέση του Κυβερνήτη. Ο χειριστής του F-16 προσπάθησε ανεπιτυχώς να αποσπάσει την προσοχή του. Στις 11:50, έσβησε ο αριστερός κινητήρας από εξάντληση καυσίμου και το αεροσκάφος άρχισε κάθοδο. Στις 11:54, καταγράφηκαν στον Καταγραφέα Ομιλίας θαλάμου διακυβέρνησης (CVR) δύο εκπομπές κινδύνου (ΜΑΥDΑY). Στις 12:00, έσβησε και ο δεξιός κινητήρας σε ύψος περίπου 7.100 ft. Το αεροσκάφος συνέχισε με ραγδαία κάθοδο και προσέκρουσε επί λοφώδους επιφάνειας στις 12:03 στην περιοχή της Κωμόπολης του Γραμματικού Αττικής, περίπου 33 Κm ΒΔ του ΔΑΑ. Οι 115 επιβάτες και τα 6 μέλη του πληρώματος που επέβαιναν του αεροσκάφους τραυματίστηκαν θανάσιμα, ενώ το αεροσκάφος καταστράφηκε. Πρέπει να λεχθεί ότι τα αεροσκάφη πετούν συνήθως σε ύψος όπου οι αέριες μάζες είναι αραιές (και ως εκ τούτου δεν υπάρχει εκεί επαρκές οξυγόνο) και γι' αυτό υπάρχει σύστημα συμπίεσης στα αεροσκάφη, σχεδιασμένο να διατηρεί την εσωτερική πίεση του θαλάμου σε ύψος έως 8.000 ποδών, που είναι ασφαλές επίπεδο για τους επιβάτες. Εάν το ύψος καμπίνας δεν είναι ασφαλές, τότε οι επιβάτες θα πάθουν υποξία και θα χάσουν τις αισθήσεις τους. Η συμπίεση του αεροσκάφους, επιτυγχάνεται ως εξής: Ο αέρας εισέρχεται στο αεροπλάνο μέσω ρεύματος αέρα από τους κινητήρες του αεροπλάνου, διοχετεύεται στα συγκροτήματα κλιματισμού, συντηρεί την πίεση του αεροσκάφους και τελικώς εκρέει μέσω της βαλβίδας εκροής. Οι πιλότοι ελέγχουν τη διαδικασία συμπίεσης μέσω οργάνων στο θάλαμο διακυβέρνησης. Η συμπίεση του θαλάμου ρυθμίζεται είτε αυτόματα είτε με χειροκίνητο τρόπο. Σε αεροσκάφος, που λειτουργεί το σύστημα συμπίεσης, υπάρχει διαφορά μεταξύ του ύψους του αεροσκάφους (δηλ. της απόστασής του από το επίπεδο της θάλασσας) και του ύψους του θαλάμου, που είναι το ύψος στο θάλαμο, που επιτυγχάνεται με το σύστημα συμπίεσης. Η διαφορά μεταξύ του ύψους του αεροσκάφους και του (επιτευχθέντος με τη συμπίεση) ύψους θαλάμου αναφέρεται ως διαφορική πίεση. Ο αέρας περνά μέσα από τα packs του συστήματος κλιματισμού και μετά διανέμεται στο εσωτερικό του αεροσκάφους. Το σύστημα ψύξης του ηλεκτρονικού εξοπλισμού βασίζεται κυρίως σε δύο αγωγούς, έναν εισερχόμενου αέρα και έναν εξερχόμενου αέρα. Υπάρχουν δύο ανεμιστήρες, ένας για κάθε αγωγό. Το σύστημα παράγει κρύο αέρα και βγάζει ζεστό αέρα. Όταν ο διακόπτης επιλογής του τρόπου συμπίεσης του αεροσκάφους τεθεί στο αυτόματο (ΑUΤΟ) ή στο Alternative (ΑLΤ), τότε ο υπολογιστής ανοίγει και κλείνει αυτόματα τη βαλβίδα εκροής αέρα, ώστε το ύψος θαλάμου να μη υπερβαίνει το επιθυμητό ύψος των 8.000 ποδιών (ft). Στην περίπτωση, που δεν λειτουργεί ούτε ο αυτόματος (ΑUΤΟ) ούτε ο ΑLΤ τρόπος, το πλήρωμα του θαλάμου διακυβέρνησης πρέπει να θέσει τον διακόπτη επιλογής του τρόπου συμπίεσης στη θέση Μanual (ΜΑΝ) δηλαδή στον χειροκίνητο τρόπο, και πρέπει να ρυθμίζεται χειροκίνητα η βαλβίδα εκροής αέρα, με τη χρήση του ελατηριωτού διακόπτη που βρίσκεται ακριβώς επάνω από τον διακόπτη επιλογής πίεσης. Έτσι το πλήρωμα χειροκίνητα μπορεί, να ρυθμίζει τη βαλβίδα εκροής αέρα και κατά συνέπεια την πίεση του θαλάμου. Όταν ο διακόπτης επιλογής του τρόπου συμπίεσης, βρίσκεται στη θέση ΜΑΝ (manual), η βαλβίδα εκροής δεν λειτουργεί αυτόματα, αλλά παραμένει στη θέση που επελέγη την τελευταία φορά. Όταν επιλέγεται η θέση ΜΑΝ, πράσινο φως με την ένδειξη «ΜΑΝUΑL» ανάβει στην κορυφή του πίνακα ελέγχου πίεσης θαλάμου. Όταν αυτό το πράσινο φως είναι αναμμένο, είναι ξεκάθαρα ορατό στο πλήρωμα του θαλάμου διακυβέρνησης. Ο πίνακας, ελέγχου πίεσης θαλάμου βρίσκεται στον πίνακα οργάνων υπεράνω των χειριστών (forward overhead panel). Ο πίνακας ύψους θαλάμου είναι εύκολα ορατός και στους δύο κυβερνήτες και βρίσκεται σε απόσταση περίπου σαράντα πέντε (45) εκατοστά (cm) μπροστά από τον συγκυβερνήτη, η δε θέση του κυβερνήτη είναι αριστερά και του συγκυβερνήτη δεξιά. Όλοι οι πίνακες ελέγχου είναι εύκολα ορατοί και από τους δύο χειριστές (Κυβερνήτη Κ1 και Συγκυβερνήτη Κ2). Το σύστημα του Κύριου Προειδοποιητικού Σηματοδότη (Μaster Caution) αποσκοπεί να ειδοποιήσει το πλήρωμα του θαλάμου διακυβέρνησης (ΠΘΔ), δηλαδή τους χειριστές (Κ1 και Κ2), όταν ανάβουν προειδοποιητικές λυχνίες και όταν χρειάζεται να κατευθύνει την προσοχή τους στον σχετικό πίνακα οργάνων. Εάν μία προειδοποιητική ένδειξη (φωτεινή) είναι αναμμένη στον υπεράνω των χειριστών πίνακα, ανάβει η προειδοποιητική ένδειξη «ΟVΕRΗΕΑD». Τότε οι χειριστές πρέπει να κοιτάξουν για να διαπιστώσουν ποια συγκεκριμένη προειδοποιητική ένδειξη είναι αναμμένη στο πίνακα. Στη συνέχεια, η ορθή διαδικασία, είναι να σβήσουν την ένδειξη του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη, πιέζοντας το κουμπί «RΕSΕΤ». Αυτή η ενέργεια επιτρέπει την εκ νέου ενεργοποίηση του συστήματος του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη και την εκ νέου ειδοποίηση των χειριστών στην περίπτωση που ανάψει κάποια άλλη προειδοποιητική ένδειξη. Όταν υπάρχει πρόβλημα με το ύψος θαλάμου και ανέβει αυτό στα 14.000 πόδια (ft), τότε α) οι μάσκες του θαλάμου των επιβατών (όχι και του θαλάμου διακυβέρνησης) πέφτουν αυτόματα (μπροστά από κάθε επιβάτη) και β) ανάβουν οι προειδοποιητικές φωτεινές ενδείξεις στο θάλαμο διακυβέρνησης (ανάβει ο κύριος φωτεινός σηματοδότης «ΟVΕRΗΕΑD») και παρουσιάζεται η φωτεινή ένδειξη στον υπεράνω των χειριστών πίνακα «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ». Η ένδειξη «OVERHEAD» ανάβει ακριβώς πάνω μπροστά στον Συγκυβερνήτη και σε σημείο εύκολα ορατό από τον Κυβερνήτη. Ο κύριος προειδοποιητικός σηματοδότης προτρέπει τους χειριστές να κοιτάξουν τον υπεράνω των χειριστών πίνακα. Εκεί είναι αναμμένη η ένδειξη «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ», που ειδοποιεί ότι πέφτουν οι μάσκες στο θάλαμο των επιβατών και δηλώνει το πρόβλημα με τη συμπίεση και την έλλειψη οξυγόνου. Μετά τον εντοπισμό της αναμμένης λυχνίας «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ» το ΠΘΔ θα πρέπει να πατήσει το κουμπί «RΕSΕΤ» του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη, ώστε να επανενεργοποιήσει το σύστημα του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη, για την περίπτωση που αυτός πρέπει να ειδοποιήσει για άλλο πρόβλημα, που τυχόν εμφανιστεί εν συνεχεία. Για τη διερεύνηση των αιτιών του προαναφερθέντος αεροπορικού δυστυχήματος επιλήφθηκε η Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων (ΕΔΑΑΠ) του Ελληνικού Υπουργείου Μεταφορών και Επικοινωνιών, η οποία εξέδωσε το από 04.10.2006 με αριθμό 11/2006 πόρισμά της, σύμφωνα με το Παράρτημα (Αnnex) 13 της Σύμβασης του Σικάγου, τον Ν 2912/2001 και την Ευρωπαϊκή Οδηγία 94/56. Με δήλωση της Επιτροπής που προηγείται του πορίσματος, σημειώνεται ότι μοναδικός σκοπός της διερεύνησης είναι η εξαγωγή συμπερασμάτων που δύνανται να εμποδίσουν να συμβεί παρόμοιο ατύχημα στο μέλλον, ότι περιλαμβάνει διαπιστώσεις, στις οποίες κατέληξε η ΕΔΑΑΠ και αφορούν τις συνθήκες και τα αίτια του ατυχήματος και δεν αποσκοπεί στην απόδοση ευθυνών. Το πόρισμα βασίζεται σε δεδομένα, από τον χώρο του ατυχήματος, από την αποκωδικοποίηση των καταγραφέων στοιχείων πτήσης, από καταθέσεις και έγγραφα που συγκεντρώθηκαν και από την εξέταση εξαρτημάτων και συστημάτων του αεροσκάφους. Η αλληλουχία των γεγονότων του ατυχήματος ξεκίνησε νωρίς το πρωί της 14 Αυγούστου 2005, όταν το αεροσκάφος Β 737-300 της «…» έφτασε από το Λονδίνο στη Λάρνακα στις 01:25 UTC. Το Πλήρωμα Θαλάμου Επιβατών (ΠΘΕ) της εισερχόμενης πτήσης είχε παρατηρήσει ένα πρόβλημα στην πίσω θύρα εξυπηρέτησης και το είχε καταγράψει στο Ημερολόγιο Παρατηρήσεων του Θαλάμου Επιβατών, σημειώνοντας τα εξής: «το στεγανωτικό παρέμβυσμα στην πίσω (δεξιά) πόρτα εξυπηρέτησης παγώνει και ακούγονται δυνατοί κτύποι (bangs) κατά την διάρκεια της πτήσης». Το Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης (ΠΘΔ) της εισερχόμενης πτήσης μετέφερε αυτήν την καταγραφή στο Τεχνικό Ημερολόγιο του αεροσκάφους, δηλώνοντας «Η πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης χρήζει πλήρους επιθεώρησης». Οι μηχανικοί εδάφους της ενάγουσας ανταποκρίθηκαν σε αυτές τις καταχωρήσεις στα ημερολόγια και εκτέλεσαν μη προγραμματισμένες εργασίες συντήρησης/στο αεροσκάφος. Κατά τις εργασίες αυτές προέβησαν σε έλεγχο διαρροής πίεσης θαλάμου, δηλαδή στον έλεγχο συμπίεσης. Για τον έλεγχο αυτό χρειάστηκε να θέσουν το ρυθμιστή συμπίεσης του πίνακα οργάνων του αεροσκάφους στη θέση ΜΑΝ (ΜΑΝUAL - χειροκίνητο), προκειμένου να συμπιέσουν τον αέρα του αεροσκάφους με δική τους παρέμβαση. Μετά το τέλος των εργασιών συντήρησης παρέλειψαν να επαναφέρουν το διακόπτη του επιλογέα του συστήματος συμπίεσης στη θέση ΑUΤΟ. Οι μηχανικοί εδάφους κατέγραψαν τις ενέργειές τους τότε στο Τεχνικό Ημερολόγιο του αεροσκάφους. Ωστόσο, δεν ακολούθησαν την ορθή διαδικασία της κατασκευάστριας εταιρίας B για την εκτέλεση του ελέγχου διαρροής συμπίεσης που ονομάζεται Υπό Συνθήκη Επιθεώρηση Υπερβολικής Διαρροής Συμπίεσης Θαλάμου και υπάρχει στο εγκεκριμένο Εγχειρίδιο Συντήρησης Αεροσκάφους που διέθετε η …. H διαδικασία αυτή υπάρχει στο Εγχειρίδιο Συντήρησης Αεροσκάφους (ΑΜΜ = Aeroplane Maintenance Manual) στο τμήμα 05-51-91-702-001, και όχι στο τμήμα ΑΜΜ 21-32-21-725-001, που οι μηχανικοί της … ανέφεραν στην καταχώρησή τους στο ημερολόγιο. Εάν είχαν ακολουθήσει σωστά την Υπό Συνθήκη Επιθεώρηση Υπερβολικής Διαρροής Συμπίεσης Θαλάμου, η τελική ενέργεια που θα είχε χρειαστεί να κάνουν θα ήταν να επαναφέρουν το αεροσκάφος στην «αρχική του κατάσταση». Αυτό θα απαιτούσε την επιστροφή του Επιλογέα Τρόπου Συμπίεσης στον αυτόματο τρόπο λειτουργίας ΑUΤΟ. Ακολούθως, εφόσον δεν διαπιστώθηκε βλάβη, το αεροσκάφος αποδεσμεύτηκε, για την πτήση Λάρνακα - Αθήνα - Πράγα και απογειώθηκε με τον Επιλογέα Τρόπου Συμπίεσης να έχει παραμείνει στην θέση ΜΑΝ, αφού κανένας από τους μηχανικούς εδάφους δεν ενημέρωσε το ΠΘΔ για τις εργασίες που είχαν εκτελέσει σχετικά με τον «Έλεγχο Συμπίεσης». Όταν έφτασαν στο αεροσκάφος τα μέλη του Προσωπικού Θαλάμου Διακυβέρνησης (ΠΘΔ), είχαν μία σειρά από διαφορετικά καθήκοντα να εκτελέσουν. Σύμφωνα με το Εγχειρίδιο Τυποποιημένων Διαδικασιών Λειτουργίας (SΟΡs) της «…», ο Κυβερνήτης έπρεπε να «ελέγξει το Τεχνικό Ημερολόγιο και να ενημερώσει τον Συγκυβερνήτη για την κατάσταση συντήρησης του αεροσκάφους» (βλ. σχετ. Τυποποιημένες Διαδικασίες Λειτουργίας της …, Παράγραφος 4.2.3, σελ.5). Εάν ο Κυβερνήτης είχε ελέγξει το Τεχνικό Ημερολόγιο και είχε κάνει την ενημέρωση, θα είχε παρατηρήσει την καταχώρηση του προσωπικού συντήρησης σχετικά με τον «Έλεγχο Συμπίεσης». Το επόμενο καθήκον του Κυβερνήτη ήταν να εκτελέσει μία εξωτερική επιθεώρηση του αεροσκάφους. Σύμφωνα με το Επιχειρησιακό Εγχειρίδιο Ιπτάμενου Πληρώματος της B…, ως μέρος αυτής της επιθεώρησης ο Κυβερνήτης έπρεπε να ελέγξει («check») την βαλβίδα εκροής του αεροσκάφους ή να επιβεβαιώσει ότι ήταν πλήρως ανοικτή («full open»). Εάν ο Επιλογέας Τρόπου Συμπίεσης είχε ρυθμιστεί στη θέση αυτόματης λειτουργίας ΑUΤΟ, η βαλβίδα εκροής θα ήταν πλήρως ανοικτή όταν το αεροσκάφος βρισκόταν στο έδαφος (βλ. σχετ. Β737 FCΟΜ (Flight Crew Operations Manual = Επιχειρησιακό Εγχειρίδιο Ιπταμένου Πληρώματος) (R15), σελ. ΝΡ.21.8, την από 31.01.2012 Τεχνική Έκθεση του Τ.D., Διευθυντή Ρυθμιστικής Διαχείρισης - Παραγωγής Αεροσκαφών της B… και πρώην Αρχιμηχανικού Διερεύνησης Αεροπορικής Ασφάλειας της B…, παρ. 4.2.1.1.1 και την από 02.10.2006 κατάθεση Σ.Μ., πιλότου τότε της ενάγουσας ενώπιον της Ερευνητικής Επιτροπής Κύπρου). Εδώ, όμως, επειδή ο Επιλογέας Τρόπου Συμπίεσης βρισκόταν στην εσφαλμένη θέση ΜΑΝ, η βαλβίδα εκροής ήταν ανοικτή μόνον στις 14,6 μοίρες (βλ. σχετ. Πόρισμα Ατυχήματος Παράγραφος 1.16.2, σελ. 70). Ο Κυβερνήτης εθεάθη να εκτελεί μία προ της πτήσης εξωτερική επιθεώρηση, αλλά φαίνεται ότι ούτε έλεγξε την βαλβίδα εκροής ούτε παρατήρησε την εσφαλμένη της θέση. Εάν είχε παρατηρήσει μία μερικώς ανοικτή βαλβίδα εκροής, τότε θα έπρεπε να έχει προβεί σε ενέργειες για να διαπιστώσει γιατί ήταν σε εσφαλμένη θέση και να διορθώσει το πρόβλημα. Αυτή η ενέργεια θα είχε οδηγήσει στην επανατοποθέτηση του Επιλογέα. Τρόπου Συμπίεσης στην θέση ΑUΤΟ, πράγμα που θα είχε κάνει την βαλβίδα να ανοίξει πλήρως (βλ. σχετ. την από 02.10.2006 κατάθεση Σ. Μ. την από 05.04.2012 Τεχνική Έκθεση του J.M., Κυβερνήτη Αεροσκαφών, παρ. 10.1.4, και την από 20.10.2009 Τεχνική Έκθεση του Γ.Σ., Κυβερνήτη Αεροσκαφών, σελ. 8). Ο Συγκυβερνήτης από την πλευρά του εισήγαγε το ύψος πλεύσης στο όργανο ένδειξης ύψους πλεύσης (FLIGHT ALTITUDE) και το ύψος του αεροδρομίου προορισμού στο όργανο ένδειξης ύψους προσγείωσης (LANDING ALTITUDE), Για να εκτελέσει αυτήν την Τυποποιημένη Διαδικασία Λειτουργίας ο Συγκυβερνήτης έπρεπε να χειριστεί τους δίσκους επιλογής, που βρίσκονται από πάνω του. Η διαδικασία Προετοιμασίας Θαλάμου Διακυβέρνησης απαιτεί επίσης από τον Συγκυβερνήτη να επιβεβαιώσει ότι έχει σβήσει («extinguished») η ενδεικτική λυχνία «ΑUTOMATIC FAIL». Η ενδεικτική λυχνία ΑUΤΟ FAIL είναι μία πορτοκαλί Λυχνία που ανάβει όταν δεν λειτουργεί ο αυτόματος τρόπος λειτουργίας ΑUΤΟ. Η ενδεικτική λυχνία ΑUΤΟ FAIL είναι μία από τις τέσσερις λυχνίες που βρίσκονται σε σειρά στο πάνω μέρος του Πίνακα Συμπίεσης Θαλάμου. Μία άλλη από αυτές τις τέσσερις ενδεικτικές λυχνίες, είναι η πράσινη ενδεικτική λυχνία του χειροκίνητου τρόπου λειτουργίας ΜΑΝUΑL του συστήματος συμπίεσης. Η ενδεικτική λυχνία ΑUTΟ FAIL βρίσκεται σε απόσταση περίπου 8 εκατοστών από την ενδεικτική λυχνία ΜΑΝUΑL. Ο Συγκυβερνήτης θα κοίταζε κατευθείαν στην περιοχή αυτή όπου βρίσκονται η λυχνία ΜΑΝUΑL και ο Επιλογέας Τρόπου Συμπίεσης κατά την εισαγωγή του ύψους πλεύσης, του ύψους προσγείωσης και την επιβεβαίωση ότι δεν ήταν αναμμένη η λυχνία ΑUΤΟ FΑIL. Αντιθέτως, ο Συγκυβερνήτης εισήγαγε τα ύψη πλεύσης και προσγείωσης της προσεχούς πτήσης, αλλά δεν επιβεβαίωσε ότι ο Επιλογέας Τρόπου Συμπίεσης ήταν ρυθμισμένος στην θέση ΑUΤΟ. Παραλείποντας αυτό το απαιτούμενο βήμα, ο Συγκυβερνήτης δεν ακολούθησε την εφαρμοστέα Τυποποιημένη Διαδικασία Λειτουργίας και επίσης αγνόησε τη λυχνία, που ήταν αναμμένη με πράσινο χρώμα με τη λέξη ΜΑΝUΑL, η οποία ήταν ξεκάθαρα ορατή αφού ήταν στη διαβάθμιση bright (φωτεινή). Επειδή το σύστημα συμπίεσης ήταν στον χειροκίνητο τρόπο λειτουργίας, η βαλβίδα εκροής δεν λειτουργούσε αυτόματα και παρέμεινε ακίνητη στην θέση που την είχε αφήσει το προσωπικό συντήρησης εδάφους (στην μερικώς ανοικτή θέση) και το αεροσκάφος δεν συμπιέστηκε. Ακολούθως, μετά την παραπάνω προ Πτήσης διαδικασία, κυβερνήτης και συγκυβερνήτης έπρεπε να προβούν στην προφορική εκτέλεση του Προ Πτήσης Καταλόγου Ελέγχου, σύμφωνα με το Επιχειρησιακό Εγχειρίδιο Ιπτάμενου Πληρώματος (FCΟΜ) της κατασκευάστριας εταιρίας, διαδικασία κατά την οποία, ως προς το μέρος του ελέγχου συμπίεσης, ο κυβερνήτης ερωτά «Air condition & Press» («Κλιματισμός και Συμπίεση») και ο συγκυβερνήτης, αφού επιβεβαιώσει ότι τα συστήματα παροχής αέρα είναι ενεργά (ΟΝ) και το σύστημα συμπίεσης ρυθμισμένο (SΕΤ), απαντά «Ρacks, bleeds on…set». Συνεπώς, ούτε σε αυτό το στάδιο οι πιλότοι αντιλήφθηκαν ότι το σύστημα συμπίεσης δεν ήταν σωστά ρυθμισμένο, δηλαδή ότι ο επιλογέας τρόπου συμπίεσης δεν ήταν στη θέση ΑUΤΟ. Το γεγονός ότι το σύστημα συμπίεσης λειτουργούσε στον χειροκίνητο τρόπο λειτουργίας κατά την διάρκεια της πτήσης του ατυχήματος, επειδή o Επιλογέας Τρόπου Συμπίεσης ήταν ρυθμισμένος στην θέση ΜΑΝ προκύπτει από τα δεδομένα της μη διαγραφόμενης μνήμης (ΝVΜ) που λήφθηκαν από τη μονάδα ελέγχου συμπίεσης θαλάμου. Η εξέταση της μη διαγραφόμενης μνήμης της μονάδας ελέγχου συμπίεσης θαλάμου επιβεβαιώνει τη ρύθμιση και διατήρηση του Επιλογέα Τρόπου Συμπίεσης στη θέση ΜΑΝ. Το ΝVΜ καταγράφει «φωτογραφίες» του συστήματος συμπίεσης θαλάμου, εάν αυτό το σύστημα ανιχνεύσει μη κανονικές συνθήκες θαλάμου ή μη κανονική συμπεριφορά συστήματος κατά την διάρκεια της πτήσης. Κατά την διάρκεια της πτήσης του ατυχήματος το ΝVΜ κατέγραψε ότι το σύστημα συμπίεσης λειτουργούσε με τον χειροκίνητο τρόπο λειτουργίας τρεις ξεχωριστές φορές. Συγκεκριμένα, κατά την διάρκεια της ανόδου μετά την απογείωση από την Λάρνακα το ΝVΜ κατέγραψε «Κωδικούς Σφάλματος» που έδειχναν πότε το ύψος θαλάμου έφτασε τα 10.000 πόδια, τα 13.500 πόδια και τα 14.500 πόδια (βλ. σχετ. Πόρισμα Ατυχήματος, Παράγραφος 2.2.1, σελ. 126). Το αεροσκάφος απογειώθηκε από το αεροδρόμιο της Λάρνακας και άρχισε να ανέρχεται με σκοπό να φτάσει στο επιλεγέν από τους χειριστές επίπεδο πτήσης των 34.000 ποδιών. Οι πιλότοι είχαν τη δυνατότητα να εντοπίσουν τη λανθασμένη ρύθμιση του ανωτέρω επιλογέα και να τη διορθώσουν και αμέσως, μετά την απογείωση, όταν έπρεπε να εκτελέσουν το Μετά την Απογείωση Κατάλογο Ελέγχου, στο πλαίσιο του οποίου εντάσσεται και ο έλεγχος του συστήματος συμπίεσης αλλά και πάλι απέτυχαν να διαγνώσουν το πρόβλημα ώστε να το επιλύσουν έγκαιρα. Στις 09:12:38 ώρα Ελλάδας, οπότε το αεροσκάφος έφτασε στα 12.040 πόδια, ήχησε η Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου, ειδοποιώντας το Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης ότι το ύψος θαλάμου έχει υπερβεί τα 10.000 πόδια, δηλαδή ότι ο θάλαμος των επιβατών και του πιλοτηρίου δεν συμπιεζόταν σωστά και τότε οι πιλότοι όφειλαν, σύμφωνα με τους κανόνες (εταιρικό Εγχειρίδιο Τυποποιημένων Διαδικασιών Λειτουργίας (S0Ρ) σελ. 51 - Μη Κανονικές Διαδικασίες - 9.1.1 - Σύστημα Αέρα - 05-08-2005 και Εγχειρίδιο Τυποποιημένων Διαδικασιών), να φορέσουν τις μάσκες οξυγόνου, προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο να βρεθούν σε κατάσταση ανικανότητας αντίδρασης λόγω έλλειψης οξυγόνου και να χάσουν τον έλεγχο του αεροσκάφους, να ελέγξουν το σύστημα συμπίεσης και είτε να επιλέξουν τη λειτουργία του συστήματος συμπίεσης στη θέση ΑUΤΟ είτε να χειριστούν τον ελατηριωτό διακόπτη του συστήματος για να επαναφέρουν χειροκίνητα τη συμπίεση του αεροσκάφους στα φυσιολογικά όρια και εάν ο έλεγχος της συμπίεσης δεν ήταν εφικτός, να προβούν σε άμεση κάθοδο του αεροσκάφους στα 10.000 πόδια. Αντίθετα από τα παραπάνω που όφειλαν να κάνουν, οι χειριστές απέμπλεξαν τον αυτόματο πιλότο και κατέβασαν τους μοχλούς ισχύος σε χαμηλότερη θέση για λίγα δευτερόλεπτα, μειώνοντας έτσι στιγμιαία την ισχύ των κινητήρων, ενέργεια που καταδεικνύει ότι εξέλαβαν λανθασμένα την Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου σαν Προειδοποιητική Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης, δηλαδή σειρήνα που ηχεί μόνο όταν το αεροσκάφος βρίσκεται στο έδαφος και επιχειρείται απογείωση χωρίς την κατάλληλη διαμόρφωση για απογείωση και στην περίπτωση αυτή, η ενδεδειγμένη κατά τα εταιρικά Εγχειρίδια Τυποποιημένων Διαδικασιών Λειτουργίας (SΟΡs) διαδικασία είναι η διακοπή της διαδικασίας απογείωσης με την ελάττωση της ισχύος, έτσι ώστε να σιγήσει η σειρήνα και, στη συνέχεια, η σωστή διαμόρφωση από το πλήρωμα του αεροσκάφους για απογείωση. Όμως, παρόλο που αυτές, οι δύο σειρήνες ηχούν με τον ίδιο ακριβώς τρόπο, ενεργοποιούνται σε δύο εντελώς ανόμοιες περιπτώσεις, αφού η σειρήνα διαμόρφωσης απογείωσης ηχεί στο έδαφος και ενώ το αεροσκάφος ετοιμάζεται για απογείωση, σε αντίθεση με τη σειρήνα ύψους θαλάμου, που ηχεί στον αέρα, όταν το ύψος του θαλάμου του αεροσκάφους ανέλθει ή ξεπεράσει τα 10.000 πόδια. Η ενάγουσα ισχυρίζεται ότι η εναγόμενη όφειλε να έχει τροποποιήσει το προειδοποιητικό σύστημα ύψους θαλάμου ως προς την προειδοποιητική σειρήνα γιατί δημιουργούσε, σύγχυση, καθώς ο ίδιος ήχος χρησιμοποιείται και ως προειδοποίηση προβλήματος διαμόρφωσης απογείωσης, όταν το αεροσκάφος βρίσκεται στο έδαφος. Ο ισχυρισμός αυτός πρέπει να απορριφθεί, διότι η διπλή χρήση της ίδιας σειρήνας δεν δημιουργεί παρανόηση σε ένα καλά εκπαιδευμένο πλήρωμα, αφού είναι ξεκάθαρο ότι αυτή ηχεί στο έδαφος μόνο όταν υπάρχει πρόβλημα στη διαμόρφωση της απογείωσης, στον δε αέρα για ένα και μόνο λόγο, όταν υπάρχει πρόβλημα με τη συμπίεση του αεροσκάφους. Μάλιστα, η Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου συνέχισε να ηχεί και μετά την προαναφερόμενη λανθασμένη ενέργεια των χειριστών, οπότε, υπήρχε πλέον σαφέστατη ένδειξη ότι το πρόβλημα δεν ήταν η διαμόρφωση απογείωσης, ούτε και μπορούσε να είναι, αφού το αεροσκάφος βρισκόταν ήδη στον αέρα και, επομένως, έπρεπε πλέον, έστω και καθυστερημένα, οι χειριστές να αντιληφθούν ότι το πρόβλημα ήταν στη συμπίεση του αεροσκάφους και να ενεργήσουν όπως επιβαλλόταν, ή έστω, αν αδυνατούσαν να εντοπίσουν άμεσα την πηγή του προβλήματος, να οριζοντιώσουν το αεροσκάφος, εξετάζοντας τους άλλους λόγους της προειδοποίησης. Σημειωτέον ότι η Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας ΗΠΑ (FΑΑ – Federal Aviation Administration) πιστοποίησε ότι η διπλή χρήση της διακεκομμένης σειρήνας για να σημάνει Προειδοποίηση Ύψους Θαλάμου και Προειδοποίηση Διαμόρφωσης Απογείωσης ήταν ασφαλής αποτελεσματική και σύμφωνη με τα Αμερικανικά Πρότυπα Αεροπλοϊμότητας στο πλαίσιο της αρχικής πιστοποίησης του Β 737. Δύο χρόνια πριν το ατύχημα της …, η FΑΑ επανέλαβε ότι η προειδοποιητική σειρήνα Ύψους Θαλάμου επαρκεί ως μέσο για να επιστήσει την προσοχή του πληρώματος διακυβέρνησης σε μια μη ασφαλή κατάσταση και παρέχει αποδεκτό επίπεδο ασφαλείας (βλ. σχετ. FΑΑ ΑD 2003-14-08, ενώ έξι μήνες πριν το ατύχημα η FΑΑ εξέτασε ένα συμβάν κατά το οποίο ένα ΠΘΔ υπέπεσε σε στιγμιαία σύγχυση, όταν άκουσε την προειδοποίηση ύψους θαλάμου και αποφάνθηκε ότι ο υφιστάμενος σχεδιασμός και οι διαδικασίες πληρώματος θαλάμου διακυβέρνησης ήταν επαρκείς για να προφυλάξουν την ασφάλεια πτήσης και δεν απαιτείται εγκατάσταση οπτικού προειδοποιητικού συναγερμού (βλ. σχετ. Υπόμνημα FΑΑ, Φεβρουάριος 2005). Το αεροσκάφος συνέχισε να ανέρχεται και έφτασε στα 16.000 πόδια, ενώ η Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου συνέχισε να ηχεί. Ταυτόχρονα με την προειδοποιητική σειρήνα, υπήρχαν και οπτικές ενδείξεις του προβλήματος, όπως αναλαμπές ή άναμμα των λυχνιών ένδειξης «ΟFF» του κανονικού και εφεδρικού ανεμιστήρα του Συστήματος Ψύξης Ηλεκτρονικών Συσκευών, αφού η πυκνότητα του αέρα ήταν χαμηλή και χαμήλωνε συνεχώς όσο το αεροσκάφος συνέχιζε την άνοδο χωρίς να συμπιέζεται, με αποτέλεσμα να ενεργοποιηθούν οι ανιχνευτές χαμηλής ροής αέρα ψύξης του ηλεκτρονικού εξοπλισμού και να ανάψουν οι λυχνίες "ΟFF" του Συστήματος Ψύξης Ηλεκτρονικών Συσκευών. Τότε, ο κυβερνήτης, επικοινώνησε με την Επιμελητεία Πτήσεων της … στην εταιρική συχνότητα και, επειδή πίστευε λανθασμένα ότι ηχούσε η Προειδοποιητική Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης, ανέφερε στον Επιμελητή Πτήσεων «ενεργοποιημένο το προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης απογείωσης» ("Take off configuration warning on") και «εκτός ενεργείας το κύριο και εναλλακτικό σύστημα ψύξης εξοπλισμού» ("cooling equipment normal and alternate off line”). Ο επιμελητής πτήσεων της … ζήτησε από τον μηχανικό εδάφους να επικοινωνήσει με τον κυβερνήτη, ο οποίος του ανέφερε μόνο το πρόβλημα με το Σύστημα Ψύξης Ηλεκτρονικού Εξοπλισμού λέγοντάς του ότι και οι δύο ενδεικτικές λυχνίες της ψύξης του εξοπλισμού είναι σβησμένες. Με δεδομένο ότι κατά τη φυσιολογική λειτουργία του συστήματος αυτού οι εν λόγω λυχνίες (που φέρουν ένδειξη ΟFF) είναι σβησμένες και αντιθέτως η ενεργοποίησή τους (άναμμα της ένδειξης ΟFF) δείχνει πρόβλημα (μη λειτουργία των ανεμιστήρων ψύξης ή χαμηλή ροή αέρα), ο μηχανικός εδάφους ζήτησε από τον κυβερνήτη να επαναλάβει το πρόβλημα και ο τελευταίος του απάντησε ότι οι λυχνίες είναι σβησμένες (switched off). Ο μηχανικός εδάφους, μη μπορώντας να καταλάβει τι συνέβαινε και επειδή οι λυχνίες της ψύξης βρίσκονται δίπλα στον πίνακα ελέγχου συμπίεσης που έχει, τέσσερεις ενδεικτικές λυχνίες και τον πίνακα αυτόν τον είχε χρησιμοποιήσει ο ίδιος πριν από την πτήση όπως προαναφέρθηκε, ζήτησε από τον κυβερνήτη να επιβεβαιώσει ότι ο επιλογέας του συστήματος συμπίεσης ήταν στη θέση ΑUTO. Ο κυβερνήτης, χωρίς να απαντήσει, τον ρώτησε πού βρίσκονται οι ασφάλειες του κυκλώματος ψύξης του εξοπλισμού και ο μηχανικός εδάφους του είπε ότι είναι πίσω από το κάθισμα του κυβερνήτη. Όταν το αεροσκάφος, που συνέχισε να ανέρχεται, βρισκόταν στα 17.000 πόδια, η ενεργοποίηση των λυχνιών ψύξης ηλεκτρονικού εξοπλισμού (φωτεινή ένδειξη «ΟFF») λόγω της ελαττωμένης πυκνότητας του αέρα είχε ως αποτέλεσμα να ενεργοποιηθεί και η λυχνία του Κύριου Προειδοποιητικού Σηματοδότη (Μaster Caution). Ταυτόχρονα άναψε και η ένδειξη «OVERHEAD» στον Πίνακα Ειδοποιήσεων (Αnnunciator Panel), υποδεικνύοντας στους χειριστές το σημείο, όπου βρισκόταν το πρόβλημα που ενεργοποίησε τον Κύριο Προειδοποιητικό Σηματοδότη, δηλαδή στον πίνακα που βρίσκεται πάνω από τους χειριστές (Overheadpanel). Η ενάγουσα ισχυρίζεται ότι ο Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης (Μaster Caution), περιλαμβανόμενων της λυχνίας «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ» και της ένδειξης «ΟFF» των προειδοποιητικών λυχνιών ψύξης εξοπλισμού, όπως λειτουργούσαν και ήταν τοποθετημένες στο πιλοτήριο, δημιουργούν σύγχυση. Ωστόσο, διαπιστώθηκε ότι το πλήρωμα διακυβέρνησης του αεροσκάφους μη ακολουθώντας την ορθή διαδικασία που, όπως προαναφέρθηκε, ήταν να σβήσει την ένδειξη του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη, πιέζοντας το κουμπί «RΕSΕΤ», δεν προέβη άμεσα σε αυτό, παρά μόνο μετά την πάροδο χρονικού διαστήματος πενήντα τριών δευτερολέπτων, με αποτέλεσμα, όταν σε ύψος αεροσκάφους περίπου 18.200 ποδιών και περί ώρα 9:14:55, δηλαδή σχεδόν 8 λεπτά μετά την απογείωση, έπεσαν αυτόματα οι μάσκες οξυγόνου στο θάλαμο επιβατών και άναψε η σχετική ενδεικτική λυχνία (φωτεινή ένδειξη «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ»), που επίσης είναι τοποθετημένη στον πίνακα που βρίσκεται πάνω από τους χειριστές και εντός του οπτικού τους πεδίου, να μην ενεργοποιηθεί ξανά ο Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης (αφού εξακολουθούσε να είναι συνεχώς ενεργοποιημένος), η εκ νέου ενεργοποίηση του οποίου θα εφιστούσε την προσοχή των χειριστών στην εμφάνιση στον πίνακα της νέας ένδειξης (της φωτεινής ένδειξης ότι έχουν πέσει οι μάσκες οξυγόνου στο θάλαμο των επιβατών) και γι' αυτό το λόγο οι χειριστές δεν αντιλήφθηκαν αυτήν τη δεύτερη ένδειξη στον πίνακα, που ήταν και η σοβαρότερη, η οποία θα τους υποδείκνυε ότι υπάρχει πρόβλημα με τη συμπίεση του αεροσκάφους, ώστε να αρχίσουν άμεση κάθοδο ή τουλάχιστον να διακόψουν την περαιτέρω άνοδο οριζοντιώνοντας το αεροσκάφος. Σύμφωνα με τα παραπάνω, δεν ήταν ο σχεδιασμός και η τοποθέτηση των οπτικών ενδείξεων εντός του πιλοτηρίου αυτός που συνετέλεσε στις παραλείψεις του ΠΘΔ αλλά το ότι δεν ακολουθήθηκαν οι τυποποιημένες διαδικασίες ανταπόκρισης στις προειδοποιήσεις. Μάλιστα, ο κυβερνήτης, όπως φαίνεται από τους διαλόγους του με την Επιμελητεία Πτήσεων της …, αλλά και από το γεγονός ότι σηκώθηκε από τη θέση του, αντί να εκτελέσει την παραπάνω αναφερόμενη ενδεδειγμένη ενέργεια, προσπαθούσε να εντοπίσει πού βρίσκονται οι ασφάλειες του Συστήματος Ψύξης Εξοπλισμού και να τις ελέγξει ρωτώντας σχετικά, μέσω της ραδιοεπικοινωνίας, και, όταν πληροφορήθηκε ότι βρίσκονται πίσω από το κάθισμά του, σηκώθηκε από τη θέση του για να τις ελέγξει, παραβλέποντας τις τυποποιημένες διαδικασίες που αφορούν στην αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος και ορίζονται στο Εγχειρίδιο Ταχείας Αναφοράς (Quick Reference Handbook – QRH σελ. ΝΝC. 2.9 Κεφ. Μη Κανονικοί Κατάλογοι Ελέγχου - Συστήματα Αέρα). Σύμφωνα λοιπόν με τις τυποποιημένες διαδικασίες όταν ενεργοποιηθεί η λυχνία ψύξης ηλεκτρονικού εξοπλισμού (φωτεινή ένδειξη «ΟFF»), το πλήρωμα διακυβέρνησης θαλάμου οφείλει να γυρίσει το διακόπτη του ανεμιστήρα στη θέση ΑLΤΕRΝΑΤΕ και αν η λυχνία εξακολουθήσει να είναι αναμμένη, δεν χρειάζεται να γίνει καμία περαιτέρω ενέργεια από το πλήρωμα κατά την πτήση, η οποία μπορεί να συνεχιστεί κανονικά, Αντίθετα, στην προκειμένη περίπτωση, ο κυβερνήτης του αεροσκάφους δεν μετακίνησε το συγκεκριμένο διακόπτη στη θέση ΑLΤΕRΝΑΤΕ, αφού αυτός βρέθηκε μετά την συντριβή του αεροσκάφους στην αρχική του θέση ΝΟRΜΑL. Με αυτό τον τρόπο ενεργώντας ο κυβερνήτης, κατά παρέκκλιση των τυποποιημένων διαδικασιών, ενεπλάκη σε μια προσπάθεια επίλυσης του προαναφερόμενου, ελάσσονος σημασίας, προβλήματος με ατελέσφορο, μη προβλεπόμενο και χρονοβόρο τρόπο, σπαταλώντας έτσι πολύτιμο χρόνο, γεγονός που συνετέλεσε στην αδυναμία εντοπισμού και επίλυσης του πραγματικού προβλήματος που αντιμετώπιζε, δηλαδή της έλλειψης συμπίεσης του αεροσκάφους. Από την πλευρά του το πλήρωμα θαλάμου επιβατών (ΠΘΕ) γνώριζε ότι με την πτώση των μασκών το αεροπλάνο έπρεπε να αρχίσει να κατεβαίνει, όχι όμως να συνεχίσει να ανεβαίνει. Οι διαδικασίες, που πρέπει να κάνει το ΠΘΕ, ώστε να αντιμετωπίσει περιπτώσεις, που ο χειριστής καθίσταται μη ικανός για εκτέλεση των καθηκόντων του, περιγράφονται στο εταιρικό εγχειρίδιο ασφαλείας πτήσεων (κεφάλαιο 4, μη κανονικές λειτουργίες, σελίδες ΡSΜ 4-75 έως 4-77). Υποδεικνύουν δε στο πλήρωμα θαλάμου επιβατών να κτυπήσει τη θύρα του θαλάμου διακυβέρνησης και αν δεν λάβει απάντηση να αποκτήσει πρόσβαση στο θάλαμο διακυβέρνησης βάσει των ειδικών επιφανειών επείγουσας ανάγκης που υπάρχουν πάνω στη θύρα. Το εν λόγω πλήρωμα όμως δεν απέκτησε πρόσβαση στο θάλαμο διακυβέρνησης, μολονότι έβλεπε το αεροσκάφος να ανέρχεται ραγδαία (ενώ έπρεπε να κατέρχεται) μετά την πτώση των μασκών οξυγόνου και να μη γίνεται καμιά ανακοίνωση από τους πιλότους, γνώριζε δε ότι η παροχή οξυγόνου στις μάσκες θα τερματιστεί μετά από 12 περίπου λεπτά. Σε ύψος αεροσκάφους 28.900 ποδιών και 09:20:21 ώρα Ελλάδας, αφού είχαν περάσει έξι λεπτά από τη στιγμή που ο κυβερνήτης του αεροσκάφους επικοινώνησε για πρώτη φορά με την Επιμελητεία Πτήσεων της …, έγινε η τελευταία προσπάθεια επικοινωνίας του πληρώματος μέσω της Νο 2 VΗF ραδιοσυσκευής με -την Επιμελητεία Πτήσεων της …. Οι χειριστές, που δεν είχαν εντοπίσει την αιτία του προβλήματος (έλλειψη συμπίεσης του αεροσκάφους) και γι' αυτό δεν φορούσαν τις μάσκες οξυγόνου που βρίσκονταν δίπλα στις θέσεις τους, βίωσαν σταδιακά τις συνέπειες της απώλειας της πίεσης του θαλάμου κατά τη διάρκεια της ανόδου του αεροσκάφους μέχρι το Επίπεδο Πτήσης των 34.000 ποδιών, δηλαδή περιήλθαν σε κατάσταση υποξίας και έχασαν τελικά τις αισθήσεις τους, αφού η ποσότητά του οξυγόνου στο θάλαμο δεν ήταν επαρκής, ώστε να τις διατηρήσουν χωρίς τη λήψη οξυγόνου μέσω συσκευής. Ο κυβερνήτης έχασε τις αισθήσεις του, ενώ βρισκόταν πίσω από το κάθισμά του, από το οποίο είχε σηκωθεί προκειμένου να ελέγξει τις ασφάλειες του συστήματος ψύξης ηλεκτρονικού εξοπλισμού, πιστεύοντας ότι το πρόβλημα βρισκόταν σε αυτό το σύστημα και ο συγκυβερνήτης έχασε τις αισθήσεις του, ενώ βρισκόταν στη θέση του. Από τα υπόλοιπα μέλη του πληρώματος (προϊστάμενη καμπίνας και αεροσυνοδούς), καθώς και από τους επιβάτες του αεροσκάφους, κάποιοι κατάφεραν να φορέσουν τις μάσκες οξυγόνου, που είχαν πέσει αυτόματα, όταν το ύψος θαλάμου υπερέβη τα 14.000 πόδια, διατηρώντας τις αισθήσεις τους για λίγα λεπτά της ώρας, αφού η ποσότητα οξυγόνου που παρέχει, το σύστημα οξυγόνου επιβατών, σε αντίθεση με αυτό του θαλάμου διακυβέρνησης, επαρκεί για δώδεκα λεπτά της ώρας περίπου. Μετά την εξάντληση αυτού του οξυγόνου, για να διατηρήσει κάποιος τις αισθήσεις του θα έπρεπε να κάνει χρήση των εφεδρικών παροχών οξυγόνου του αεροσκάφους, δηλαδή κάποιας από τις τέσσερις φορητές φιάλες οξυγόνου, που υπήρχαν σε συγκεκριμένα σημεία του θαλάμου επιβατών, κάθε μία από τις οποίες επαρκούσε να δώσει οξυγόνο για χρονικό διάστημα μέχρι και δυόμισι ώρες περίπου. Κάποιοι από τους επιβάτες ή από τα μέλη του πληρώματος καμπίνας επιβατών, κατάφεραν να κάνουν χρήση τριών από αυτές τις φιάλες οξυγόνου, αφού βρέθηκαν στα συντρίμμια του αεροσκάφους με τις βαλβίδες ανοικτές. Το αεροσκάφος, χωρίς να ελέγχεται πλέον από τους πιλότους, συνέχισε με τον αυτόματο πιλότο την πορεία του προς Αθήνα, όπως αυτή είχε προγραμματιστεί, μέχρι που εξαντλήθηκαν τα καύσιμα, έσβησαν οι κινητήρες και προσέκρουσε σε λόφο στην περιοχή του Γραμματικού Ν. Αττικής, τριάντα τρία χιλιόμετρα βορειοδυτικά του Διεθνούς Αερολιμένα Αθηνών. Όλοι οι επιβαίνοντες, που εξακολουθούσαν μέχρι εκείνη τη στιγμή να ζουν, αν και κανείς από αυτούς δεν είχε τις αισθήσεις του, εκτός από τον Α. Π., ιπτάμενο φροντιστή και μέλος του ΠΘΕ του αεροσκάφους, ο οποίος κατάφερε, χρησιμοποιώντας μία από τις φορητές φιάλες οξυγόνου που υπήρχαν στο αεροσκάφος, να διατηρήσει τις αισθήσεις του και να εισέλθει στο πιλοτήριο, όπου, αφού κάθισε στην άδεια θέση του κυβερνήτη, προσπάθησε, ανεπιτυχώς, να πάρει τον έλεγχο του αεροσκάφους, κατά τη διάρκεια του δέκατου κύκλου κράτησης του αεροσκάφους πάνω από την Κέα, σκοτώθηκαν επί τόπου, λόγω βαριών κρανιοεγκεφαλικών και σωματικών κακώσεων, που προκλήθηκαν από την πρόσκρουση του αεροσκάφους στο έδαφος (όπως προκύπτει από τις με αρ. πρωτ. …/12.9.200.5, …/12.9.2005, …/12,9.2005, …/12.9.2005, …/12.9.2005 και …/12.9.2005 εκθέσεις νεκροψίας - νεκροτομής των ιατροδικαστών της Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας Αθηνών Ν.Κ., Ν.Κ.» - Φ. Κ., Χ.Λ., Σ.Μ. και Η.Μ. αντίστοιχα).
Από τα παραπάνω συνάγεται ότι το επίδικο ατύχημα επήλθε από πράξεις και παραλείψεις των προστηθέντων της ενάγουσας, και ειδικότερα διότι ο Κυβερνήτης και ο Συγκυβερνήτης μη τηρώντας τις τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας (SΟΡs), η ευλαβική τήρηση των οποίων είναι απαραίτητη για μια ασφαλή πτήση, όπως αυτές επιβάλλονται από τα εγχειρίδια λειτουργίας της κατασκευάστριας εταιρείας «Β…» και της εκμεταλλευομένης εταιρείας «…», και όπως όφειλαν, δεν έθεσαν τον επιλογέα του τρόπου συμπίεσης του αεροσκάφους στη θέση AUTO, δηλαδή την αυτόματη θέση και μάλιστα στα διαδοχικά στάδια, που αναλυτικά αναφέρθηκαν, τηρώντας τον κατάλογο ελέγχου για λειτουργία (check list). Περαιτέρω, δεν συμβουλεύτηκαν τον υπεράνω των χειριστών πίνακα, όπου ήταν αναμμένη η προειδοποιητική λυχνία. Κατά την άνοδο του αεροσκάφους, τα μέλη του πληρώματος -του θαλάμου διακυβέρνησης (οι Κ1 και Κ2) δεν έλεγξαν το ύψος του θαλάμου, τη διαφορική πίεση, τα όργανα ρυθμού μεταβολής της στον πίνακα ύψους θαλάμου. Όλα αυτά θα τους υπεδείκνυαν ότι δεν γινόταν συμπίεση του θαλάμου. Εν συνεχεία, παρέλειψαν να ανταποκριθούν σε οποιαδήποτε από τις πολυάριθμες οπτικές ενδείξεις που τους ενημέρωναν ότι ο θάλαμος του αεροσκάφους δεν συμπιεζόταν κανονικά και συγκεκριμένα δεν συμβουλεύτηκαν τον Κύριο Προειδοποιητικό Σηματοδότη (Μaster Caution), όπου άναψε η ένδειξη «ΟVΕRHΕΑD», όταν έφτασαν στα 17.000 πόδια, καθόσον τότε, λόγω της ελαττωμένης πυκνότητας του αέρα, ενεργοποιήθηκε η ένδειξη «ΟFF» στις λυχνίες ψύξης του ηλεκτρονικού εξοπλισμού. Η ένδειξη «ΟVΕRΗΕΑD» (αφού δεν την έσβησαν), παρέμεινε αναμμένη και όταν άναψε η ένδειξη «ΡΑSS ΟΧΥ ΟΝ» (όταν έπεσαν οι μάσκες), την οποία ένδειξη επίσης δεν αντελήφθησαν. Σύμφωνα με τον μη κανονικό κατάλογο ελέγχου του αεροσκάφους (cabin altitude warning of rapid depressurization), το πρώτο βήμα της από μνήμης, διαδικασίας των πιλότων, όταν αρχίσει να ηχεί η αναφερθείσα σειρήνα στον αέρα, είναι να φορέσουν οι πιλότοι τις μάσκες οξυγόνου, που έχουν ανά πάσα στιγμή διαθέσιμες στο θάλαμο διακυβέρνησης. Οι μάσκες αυτές μπορούν να φορεθούν μέσα σε ελάχιστα δευτερόλεπτα. Από τη στιγμή, που θα φορεθούν οι μάσκες, το πλήρωμα του θαλάμου διακυβέρνησης έχει ξεχωριστή παροχή οξυγόνου και δεν περιέρχεται σε υποξία. Η «…» είχε σχετικές οδηγίες για τους πιλότους στα εταιρικά της εγχειρίδια (όπως και η B…). Τόνιζε δε την ανάγκη άμεσης τοποθέτησης των μασκών όταν ηχεί η προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου και τις συνέπειες από τη μη ορθή αντίδραση του πληρώματος, Ο Κυβερνήτης και ο Συγκυβερνήτης απέτυχαν να συνεργαστούν μεταξύ τους για να επιλύσουν το πρόβλημα ο δε Κυβερνήτης αντίθετα με τις τυποποιημένες διαδικασίες σηκώθηκε από το κάθισμά του για να ψάξει τις ασφάλειες. Τα δε μέλη του Πληρώματος Θαλάμου Επιβατών επίσης δεν συνεργάστηκαν μεταξύ τους και με τους πιλότους. Ειδικότερα το πλήρωμα δεν εφάρμοσε τις αρχές της καλής γνώσης της αεροπορικής τέχνης, δεν εφάρμοσε τις τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας όπως προκύπτουν από τα εγχειρίδια της εκμεταλλευόμενης εταιρίας και της κατασκευάστριας εταιρείας και δεν αξιοποίησαν το δυναμικό των διαθέσιμων ανθρώπινων μέσων (CRΜ) που περιλαμβάνει τη συλλογική εργασία των πιλότων, σύμφωνα με τις τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας, τη παρακολούθηση των ενεργειών καθενός και την εύρεση λύσης, ώστε να μη συνεχίσει να υπάρχει ένα επικίνδυνο πρόβλημα. Σημειώνεται ότι το Συμβούλιο Πλημμελειοδικών Αθηνών παρέπεμψε σε δίκη τον Διευθύνοντα Σύμβουλο, τον Διευθυντή Πτητικών Επιχειρήσεων, τον Αρχιχειριστή και τον Μηχανικό Εδάφους της εταιρίας «…» με τις κατηγορίες της ανθρωποκτονίας από αμέλεια. Το Τριμελές Πλημμελειοδικείο Αθηνών εξέδωσε την με αριθμό 24120/2012 απόφασή του, με την οποία κρίθηκαν όλοι οι κατηγορούμενοι ένοχοι για ανθρωποκτονία από αμέλεια. Οι κατηγορούμενοι άσκησαν έφεση κατά της ανωτέρω καταδικαστικής απόφασης και εκδόθηκε η με αριθμό 1112/2013 απόφαση του Εφετείου Αθηνών που αθώωσε τον Μηχανικό Εδάφους και επικύρωσε τις καταδίκες των λοιπών για ανθρωποκτονία από αμέλεια (ήδη αμετάκλητη, μετά την άσκηση αναίρεσης και την έκδοση της με αριθμό 1015/2013 απόφασης του Αρείου Πάγου), με το σκεπτικό ότι όλοι οι κατηγορούμενοι αυτοί (δηλαδή ο Διευθύνων Σύμβουλος, ο Διευθυντής Πτητικών Επιχειρήσεων και ο Αρχιχειριστής της …), μολονότι γνώριζαν τις ελλείψεις των πιλότων σχετικά με την εκπαίδευσή τους, δεν φρόντισαν να ολοκληρώσουν την απαιτούμενη εκπαίδευσή τους, ώστε αυτοί να είναι ικανοί να αντιμετωπίσουν επιτυχώς επικίνδυνες καταστάσεις, που συμβαίνουν στις πτήσεις. Από έλλειψη της προσοχής που όφειλαν να καταβάλουν λόγω της θέσης του, ο καθένας στην εταιρεία, και μπορούσαν να καταβάλουν, μολονότι προέβλεπαν ότι ήταν δυνατόν να προκληθεί αεροπορικό ατύχημα, λόγω της ελλειπούς εκπαίδευσης των πιλότων, πίστεψαν ότι αυτό δεν θα προκληθεί, αφού η εταιρεία δεν είχε αντιμετωπίσει ποτέ ατυχήματα και οι ίδιοι πιλότοι είχαν πετάξει επιτυχώς πολλές φόρες. Οι τρεις κατηγορούμενοι γνώριζαν την ουσιαστική ανεπάρκεια των πιλότων μολονότι αυτοί διέθεταν τα κατά το νόμο τυπικά προσόντα. Ειδικότερα, ο τρίτος κατηγορούμενος γνώριζε ότι ο Κυβερνήτης H.M. δεν τηρούσε τις τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας (SOΡ’s). Θεωρούσε όμως ότι αυτός θα βελτιωθεί και θα τυποποιήσει τον τρόπο, που εργάζεται σύμφωνα με τα SΟΡ’s. Ενόψει όμως ότι ο συγκεκριμένος κυβερνήτης είχε επαναπροσληφθεί στην … εμφανίζοντας και τότε την ίδια συμπεριφορά, υπήρχαν δε πληροφορίες πως και σε προηγούμενους εργοδότες του δεν τηρούσε τα SOΡ’s, επρόκειτο όμως για κυβερνήτη με πολλές ώρες πτήσης, που διήνυε τον τελευταίο χρόνο της καριέρας του πριν τη συνταξιοδότηση του, o Αρχιχειριστής έπρεπε να θεωρεί δεδομένη τη μη συμμόρφωση του εν λόγω Κυβερνήτη, καθόσον η συμπεριφορά του αυτή (ως προς τη μη τήρηση των SOΡ’s) είχε γίνει πλέον φύση του. Έπρεπε να θεωρηθεί βέβαιο ότι θα προκαλέσει ατύχημα και να εισηγηθεί στην εταιρεία να μη του επιτρέπουν να εκτελεί πτήσεις. Αυτός όμως πίστευε ότι, λόγω της πολυετούς εμπειρίας του, δεν θα προκαλέσει ατύχημα. Όσον αφορά τον συγκυβερνήτη Χ.Χ., ο Αρχιχειριστής γνώριζε ότι από πενταετίας του γίνονταν οι ίδιες παρατηρήσεις, είχε δε γνώση της γνωμάτευσης του Ινστιτούτου ψυχολογίας της Ζυρίχης. Ο ίδιος εξακολουθούσε να διατυπώνει ίδιας μορφής παρατηρήσεις και να του συνιστά να βελτιωθεί. Ειδικότερα, ο Συγκυβερνήτης συμμορφωνόταν μερικώς με τις τυποποιημένες διαδικασίες (SOΡ’s) λόγω έλλειψης γνώσεων σε μερικά επίπεδα των SOΡ’s, η ποιότητα των αποφάσεων- του ήταν πτωχή, η επίγνωση της κατάστασής του ήταν κάτω του μέσου όρου, χρειαζόταν καθοδήγηση.. Του συστήθηκε δε να μη βιάζεται, όταν βρίσκεται υπό πίεση, να είναι περισσότερο θετικός στη διαδικασία λήψης απόφασης. Από τις επανειλημμένες παρατηρήσεις, που διαχρονικά (στην πενταετία, που εργαζόταν στην …) διατυπώνονταν και είχαν σχέση με την μη τήρηση των τυποποιημένων διαδικασιών και την αδυναμία του να κάνει χρήση των ικανοτήτων του υπό καθεστώς πίεσης σε συνδυασμό και με την εν γένει του αδυναμία να εξελιχθεί σε πιλότο, παρ’ όλη την ηλικία του, αποδεικνύεται ότι, μολονότι αυτό το άτομο είχε τα τυπικά προσόντα ως συγκυβερνήτης, δεν είχε και τα ουσιαστικά προς τούτο προσόντα. Ο Αρχιχειριστής πίστευε ότι λόγω της πολυετούς εμπειρίας του δεν θα προκαλέσει ατύχημα. Ενόψει, όμως όλων των παρατηρήσεων επί σειρά ετών χωρίς βελτίωση και τη διαπίστωση ότι ο εν λόγω δεν μπορούσε να ανταποκριθεί σε δύσκολες περιστάσεις, έπρεπε να θεωρεί βέβαιο ότι θα προκαλέσει ατύχημα και να εισηγηθεί στην εταιρεία να μη του αναθέτουν να εκτελεί πτήσεις ως συγκυβερνήτη. Οι δεύτερος και πρώτος κατηγορούμενοι γνώριζαν τα ανωτέρω από πληροφορίες του Αρχιχειριστή προς τον δεύτερο κατηγορούμενο, τον έλεγχο του φακέλου και των αποτελεσμάτων των εξετάσεών του, που ο δεύτερος έλεγχε, και ο πρώτος από ενημέρωση από τον δεύτερο, αλλά και προσωπικά, αφού όφειλε να ζητεί πληροφορίες, να βλέπει φακέλους και να αποφασίζει εάν θα κρατήσει ή θα απολύσει το πλήρωμα. Οι δεύτερος και πρώτος, έχοντας γνώση των πραγμάτων, έπρεπε να συσκεφθούν και να αποφασίσουν να απαγορεύσουν στο πλήρωμα αυτό να εκτελεί πτήσεις. Αυτοί πίστεψαν, ενώ ήξεραν τα ανωτέρω, ότι δεν θα προκληθεί ατύχημα. Περαιτέρω, αναφορικά με τον ισχυρισμό της ενάγουσας ότι η εναγόμενη γνώριζε τα κατασκευαστικά ελαττώματα του αεροσκάφους της, καθώς κατά τη δεκαετία πριν από το ατύχημα είχαν αναφερθεί πάνω από 80 περιστατικά με προβλήματα συμπίεσης σε αεροσκάφη 737-300, πανομοιότυπα δηλαδή με το μοιραίο και δεν έκανε τίποτα για να επιλύσει το πρόβλημα, αποδείχθηκε, σύμφωνα με το Πόρισμα του Ατυχήματος της ΕΔΑΑΠ ότι μόνο σε 10 από αυτά τα περιστατικά το πλήρωμα διακυβέρνησης παρερμήνευσε στιγμιαία την προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου, εκλαμβάνοντάς την ως προειδοποιητική σειρήνα διαμόρφωσης απογείωσης (βλ. σχετ. Πόρισμα Ατυχήματος, Παράγραφος 1.18.2,3, σελ.118-119). Σε κάθε ένα από τα 10 περιστατικά που αναφέρονται στο Πόρισμα του Ατυχήματος, οι πολυάριθμοι μηχανισμοί διασφάλισης που περιλαμβάνονται στο προειδοποιητικό σύστημα ύψους θαλάμου και η συνεργασία μεταξύ ΠΘΔ και ΠΘΕ, απέτρεψαν το να εξελιχθεί οποιαδήποτε στιγμιαία σύγχυση σε ατύχημα. Οι δε αρμόδιοι φορείς ΝΤSΒ (Κρατική Επιτροπή Ασφάλειας Μεταφορών των ΗΠΑ), ΕΑSΑ (Ευρωπαϊκή Αρχή για την Πτητική Ασφάλεια) και ΡΑΑ συνέχισαν να πιστοποιούν την ασφαλή λειτουργία τέτοιου τύπου αεροσκαφών. Είναι δε γεγονός ότι η εναγόμενη μετά το ατύχημα της «…» συνεργάστηκε με την Αμερικανική Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας (ΡΑΑ) για την ανάπτυξη πρόσθετων μηχανισμών διασφάλισης, ώστε να αποτραπεί το ενδεχόμενο να αντιδράσει εκ νέου άλλο πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης εσφαλμένα στις προειδοποιήσεις ύψους θαλάμου, παρόλο που τα συστήματα ασφαλείας και οι διαδικασίες λειτουργίας, του Β 737-300 επαρκούσαν για να έχουν εμποδίσει το ατύχημα, εάν οι πιλότοι του αεροσκάφους είχαν επιδείξει έστω και την ελάχιστη απαιτούμενη επάρκεια κατά τον χειρισμό του. Έτσι, μετά το ατύχημα, η FΑΑ εξέδωσε τρεις «Τεχνικές Οδηγίες» (Airworthiness Directives) σε συντονισμό με την Β…, σχετικά με το Προειδοποιητικό Σύστημα Ύψους Θαλάμου του Β 737-300, με τις οποίες αντιμετωπίστηκαν λειτουργικά ζητήματα και ζητήματα χειρισμού και οι οποίες κρίθηκαν απαραίτητες, εξαιτίας σπάνιων αλλά ενδεχομένως σοβαρών σφαλμάτων από μέρους του ΠΘΔ, αποσκοπώντας στην αντιμετώπιση σφάλματος ή παρερμηνείας από μέρους του ΠΘΔ και όχι κάποιου σχεδιαστικού ελαττώματος και αποβλέποντας να προσδιορίσουν εάν τυχόν μετατροπές στον σχεδιασμό ή στις διαδικασίες λειτουργίας θα εμποδίσουν μελλοντικά ατυχήματα. Ειδικότερα, στις 15.06.2006, η FΑΑ εξέδωσε μια Τεχνική Οδηγία σημειώνοντας αναφορές ότι «αεροσκάφη δεν είχαν συμπιεστεί» και ότι «τα πληρώματα θαλάμου διακυβέρνησης δεν είχαν αντιδράσει ορθά στην προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου (βλ. σχετ. FΑΑ ΑD 2006.6.15). Για να αντιμετωπιστούν αυτά τα προβλήματα χειρισμού, η FΑΑ ζήτησε από την «Β.» να αναθεωρήσει το Εγχειρίδιο Πτήσεων του Αεροσκάφους Β 737 έτσι που να περιληφθεί μια διαδικασία που να υπενθυμίζει στα πληρώματα θαλάμου διακυβέρνησης ότι «ο επιλογέας τρόπου συμπίεσης θα πρέπει να είναι στην θέση ΑUΤΟ πριν την απογείωση». Ήδη υπήρχαν διαδικασίες για την ορθή ρύθμιση του Επιλογέα Τρόπου Συμπίεσης και την επιβεβαίωση της ορθής αυτής ρύθμισης, αλλά η Τεχνική Οδηγία του 2006 αποσκοπούσε στην ενίσχυση των διαδικασιών αυτών. Το Εγχειρίδιο Πτήσεων του Αεροσκάφους αναθεωρήθηκε, έτσι ώστε να συμπεριλάβει έναν κατάλογο ελέγχου καλούμενο «Από Μνήμης Εκτελούμενες Ενέργειες Ύψους Θαλάμου ή Διαμόρφωσης», ο οποίος έχει εφαρμογή όταν ηχεί η διακεκομμένη σειρήνα. Στο πλαίσιο αυτής της διαδικασίας συγκεντρώθηκαν οι πληροφορίες σχετικά με την διακεκομμένη προειδοποιητική σειρήνα που ήταν διαθέσιμες στα ιπτάμενα πληρώματα ακόμη και πριν το ατύχημα στο Επιχειρησιακό Εγχειρίδιο Ιπτάμενου Πληρώματος, συγκεκριμένα ότι η σειρήνα αυτή υποδηλώνει ύψος θαλάμου όταν ηχεί κατά την διάρκεια της πτήσης και εσφαλμένη διαμόρφωση απογείωσης όταν ηχεί στο έδαφος. Στις 10.11.2008, η FΑΑ εξέδωσε μια Τεχνική Οδηγία ως απάντηση σε «συνεχιζόμενες αναφορές ότι πληρώματα διακυβέρνησης δεν κατάφεραν να αναγνωρίσουν και να αντιδράσουν σωστά στην προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου» (βλ. σχετ. FΑΑ ΑD 2008-23-0.7). Η FΑΑ επανέλαβε ότι η Τεχνική Οδηγία είχε καταστεί απαραίτητη εξαιτίας «λειτουργικών ανησυχιών», συνδεόμενων με την αδυναμία των ιπτάμενων πληρωμάτων να αναγνωρίσουν ορθά την προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου, χωρίς να κάνει αναφορά σε σχεδιαστικό ελάττωμα. Ζητήθηκε από την «Β…» να αναθεωρήσει το Εγχειρίδιο Πτήσεων του Αεροσκάφους Β 737, ώστε να πραγματοποιείται μία πρόσθετη ενημέρωση του πληρώματος διακυβέρνησης πριν από την πρώτη πτήση κάθε ημέρας, καθώς και μετά από οποιαδήποτε μεταβολή της σύνθεσης του πληρώματος. Με αυτές τις ενημερώσεις, υπενθυμιζόταν στα μέλη των πληρωμάτων διακυβέρνησης να φορούν τις μάσκες οξυγόνου τους και να ακολουθούν τον αναθεωρημένο μη κανονικό κατάλογο ελέγχου «Προειδοποιητικού Σήματος Ύψους Θαλάμου ή Ταχείας Αποσυμπίεσης» εάν ακούσουν το διακεκομμένο ηχητικό σήμα την ώρα που το αεροσκάφος βρίσκεται στον αέρα. Και πάλι, οι διαδικασίες και η εκπαίδευση για να διασφαλιστεί η ορθή αντίδραση των ιπτάμενων πληρωμάτων σε περίπτωση προειδοποιητικού σήματος ύψους θαλάμου υπήρχαν ήδη, αλλά στόχος της Τεχνικής Οδηγίας του 2008 ήταν να ενισχυθούν αυτές οι διαδικασίες, και η εκπαίδευση. Λίγο μετά την έκδοση από την FΑΑ αυτής της εντολής αλλαγής, η «Β…» ενημέρωσε την FΑΑ ότι μετά τις προηγούμενες αναθεωρήσεις των διαδικασιών των ιπτάμενων πληρωμάτων «ο αριθμός και η συχνότητα των συμβάντων που αφορούν ακόμη και στιγμιαία καθυστέρηση μεταξύ του χρόνου ενεργοποίησης της Προειδοποιητικής Σειρήνας Ύψους Θαλάμου και αυτού κατά τον οποίο γίνεται αντιληπτό ένα πρόβλημα ύψους θαλάμου, μειώνονται σταθερά αντί να αυξάνονται» (βλ. σχετ. Επιστολή Β… Β-Η2 10-08-00734). Τέλος, στις 25.01.2011, FΑΑ εξέδωσε μια Τεχνική Οδηγία με την οποία ζητούσε την εγκατάσταση δύο πρόσθετων προειδοποιητικών φωτεινών ενδείξεων στα αεροσκάφη των τύπων Β737-100/200/200C/300/400/500. Μία από τις πρόσθετες φωτεινές ενδείξεις ανάβει όταν το ύψος θαλάμου φτάσει στα 10.000 πόδια, ενώ η άλλη όταν το αεροσκάφος δεν είναι ορθά διαμορφωμένο για απογείωση. Η «Β…» είχε ήδη ξεκινήσει την εγκατάσταση αυτών των πρόσθετων προειδοποιητικών φωτεινών ενδείξεων στα νέα αεροσκάφη Β 737 που κατασκεύαζε όταν εκδόθηκε η Τεχνική αυτή Οδηγία από την FΑΑ. Σκοπός αυτών των πρόσθετων φωτεινών ενδείξεων ήταν να συμπληρώσουν τις άλλες υφιστάμενες προειδοποιήσεις και να προλάβουν την επανάληψη του λειτουργικού προβλήματος που είχε διαπιστωθεί στις προηγούμενες Τεχνικές Οδηγίες: «αδυναμία των πληρωμάτων διακυβέρνησης να αναγνωρίσουν και να αντιδράσουν σε έγκυρη προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου» (βλ. σχετ. FΑΑ ΑD 2010-03-14). Έτσι, μετά το ατύχημα της «…», η FΑΑ έκρινε σκόπιμες ορισμένες προσθήκες στο προειδοποιητικό σύστημα ύψους θαλάμου του Β 737, ώστε να αποτραπεί οποιαδήποτε επανάληψη της σειράς λειτουργικών σφαλμάτων χειρισμού που οδήγησαν στο ατύχημα της «…», υπενθυμίζοντας στα πληρώματα τον ορθό τρόπο αντίδρασης στην προειδοποιητική σειρήνα ύψους θαλάμου και να βελτιώσουν το προειδοποιητικό σύστημα ύψους θαλάμου. Σε καμία από τις παραπάνω αναφορές δεν γίνεται λόγος για κατασκευαστικά ελαττώματα, παρά για προσθήκες και επιπλέον ενημέρωση, με βάση τα συμπεράσματα και τις διαπιστώσεις που εξήχθησαν από το ατύχημα. Η ενάγουσα ισχυρίζεται ότι η από μέρους της εναγόμενης «Β.» χρήση του όρου «μη ασφαλής κατάσταση» (unsafe condition), στην διατύπωση ενός εγγράφου τεχνικών τροποποιήσεων προς αερομεταφορείς με ημερομηνία 26.03.2006, που καλείται «Fleet Team Digest», συνιστά παραδοχή ευθύνης. Ωστόσο, η «Β.» χρησιμοποιεί τον όρο «μη ασφαλής κατάσταση» αναφερόμενη σε ορισμένες από τις βελτιώσεις που είχε ζητήσει η FΑΑ στις παραπάνω αναφερόμενες Τεχνικές Οδηγίες. Η FΑΑ, όμως, είναι υποχρεωμένη βάσει των κανονισμών αεροπλοϊμότητας των Ηνωμένων Πολιτειών να κάνει χρήση της συγκεκριμένης ορολογίας «μη ασφαλής κατάσταση» όταν εκδίδει μια Τεχνική Οδηγία (βλ. σχετ. την από 12.02.2012 Τεχνική Έκθεση του Κevin Μullin, Εξουσιοδοτημένου Εκπρόσωπου Αεροπλοϊμότητας της FΑΑ,. παρ. 5, 9). Συνεπώς, η εναγόμενη απλώς επαναλάμβανε την νομοθετικά προβλεπόμενη έκφραση που χρησιμοποιεί η FΑΑ στην τυποποιημένη ορολογία των Τεχνικών της Οδηγιών και δεν παραδεχόταν καμία ευθύνη. Επιπλέον, όπως εξηγήθηκε πιο πάνω, η διαπιστωθείσα «μη ασφαλής κατάσταση» που οδήγησε στην έκδοση της Τεχνικής Οδηγίας ήταν λειτουργικής φύσεως και δεν έχει την έννοια ότι ο αρχικός σχεδιασμός ήταν ελαττωματικός. Με βάση τα ανωτέρω καμίας μορφής υπαιτιότητα δεν βαρύνει την εναγόμενη, καθώς η αλληλουχία των σφαλμάτων στα οποία, περιέπεσε το ΠΘΔ ήταν τέτοια, που κανένας μηχανισμός διασφάλισης και προστασίας στα συστήματα ασφαλείας και στις λειτουργικές διαδικασίες του Β 737-300 δεν θα μπορούσε να προγνώσει και να προλάβει. Κατόπιν των ανωτέρω, πρέπει να απορριφθεί η με αριθμό κατάθεσης …/30.05.2013 αγωγή ως ουσιαστικά αβάσιμη, παρέλκει δε, η εξέταση των ενστάσεων της εναγόμενης. Τα δικαστικά έξοδα της τελευταίας πρέπει να επιβληθούν σε βάρος της ενάγουσας, υπολογιζόμενα στο αιτούμενο ποσό όπως αυτό περιορίστηκε κατά τα ανωτέρω, αυξημένα όμως (άρθρα 178, 189 ΚΠολΔ, 58 παρ. 5 Ν 4194/2013), λόγω της προαναφερθείσας τακτικής της ενάγουσας σε επανειλημμένη άσκηση αγωγών από τις οποίες παραιτείται του δικογράφου τους και ανάλογα με την επιστημονική εργασία, την αξία και το είδος της υπόθεσης, του χρόνου που απαιτήθηκε, τη σπουδαιότητα της διαφοράς, και των κάθε είδους δικαστικών και εξώδικων ενεργειών, κατά τα οριζόμενα στο διατακτικό. Μετά την απόρριψη της κύριας αγωγής πρέπει να απορριφθεί ως ουσιαστικά αβάσιμη και η παρεπόμενη με αριθμό κατάθεσης …/30.05.2013 αγωγή ανατοκισμού και να επιβληθούν τα δικαστικά έξοδα της εναγόμενης σε βάρος της ενάγουσας, υπολογιζόμενα στο αιτούμενο ποσό όπως αυτό περιορίστηκε κατά τα ανωτέρω, αυξημένα όμως (άρθρα 178, 189 ΚΠολΔ, 58 παρ. 5 Ν 4194/2013), λόγω της προαναφερθείσας τακτικής της ενάγουσας σε επανειλημμένη άσκηση αγωγών από τις οποίες παραιτείται του δικογράφου τους και ανάλογα με την επιστημονική εργασία, την αξία και το είδος της υπόθεσης, του χρόνου που απαιτήθηκε, τη σπουδαιότητα της διαφοράς, και των κάθε είδους δικαστικών και εξώδικων ενεργειών, κατά τα οριζόμενα στο διατακτικό. [...]
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου